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医政科：陈思法 科长 医疗纠纷案例分析 医疗纠纷的防范 ?3月4日， 62岁男性患者马某，因黄疸到某医院住院治疗，经超声、CT等检查后，初步诊断：梗阻性黄疸，肝内外胆管结石，胆总管胰头段占位性病变，可疑胆管癌。 ?3月11日，患者家属在手术同意书上签名同意手术。手术同意书中，术前诊断未写“胰头占位性病变”；“拟行手术方式”为胆囊切除、胆总管探查、胆肠吻合术，备胰十二指肠切除术；“手术风险”中写明，若术中诊断为胰十二指肠占位，需行胰十二指肠切除术。 案情简介（二） ?手术记录载，术中于胆总管胰腺段触及一1×1cm大小占位性 病变，质硬，胰头呈浸润性炎症改变；探查胆总管胰腺段见 管腔呈增生性闭塞，决定行胰十二指肠切除术。 ?术后病理结果为，胆总管壁纤维增生，黏膜上皮增生，慢性炎细胞浸润，胰腺间质有灶性炎细胞浸润，未见肿瘤。 ?4月6日，患者出院，最后诊断为：梗阻性黄疸，继发性胆总管结石，慢性胰腺炎并胆总管胰腺段 纤维增生。 案情简介（三） ?患者以医院误诊切除其重要器官构成医疗事故为由，向一审法院起诉请求巨额赔偿（50万元）。 ?在手术同意书中，术前诊断中无胰头占位性病变，医院也未与其讲明要做胰十二指肠切除术，故医院侵犯了其知情权。 ?术后病理证实，无胰头部癌变，医院的误诊误治，将其胰头、十二指肠、胃的一半错误切除，对其身体造成严重的损害。 案情简介（四） 医院辩称： ?患者术前反复腹痛、持续高热、全身皮肤发黄等，经过检查认为是胆总管下端阻塞，对胆管癌只是怀疑，并没有明确认定，为其所施行的手术是在有合乎医疗规范的手术指征的情况下作出的。 ?胰头部硬结位置较深，是否恶性必须经过病理的检验，但如该结节是恶性的，穿刺会造成扩散，这是有相关医学理论支持的。 ?医院在当时作胰十二指肠切除是一种对其负责任的医疗行为，故请求法院驳回其的诉讼请求。 医学会鉴定 分析意见： ?患者经各种检查怀疑胆总管下段阻塞，胆管癌待排除，故具有明确手术指征； ?术中发现胆总管下段闭塞，不能排除癌之可能，行胰十二指肠切除术具有充分理由； ?手术操作符合常规，围手术期处理得当，无违规操作； ?存在的不足：医方与患者家属在术前、术中沟通不足。 鉴定结论：本病例不属于医疗事故。 法院审判（一） 法院认为： ?医院在诊断和治疗方面已尽到谨慎的注意义务， 不存在过失！ ?医院在术前、术中均未尽到其应尽之告知、说明 义务，侵犯了患者的知情权和选择权。 存在过失！ 法院判决 ： 医院一次性赔偿马某15 000元 案例点评 ?本案例中医院是否违反知情同意权？ ? 违反知情同意权与患者的医疗结局是否相关？ ? 医院是否该承担责任？ ?“术前诊断”一项中未写明“胰头占位性病变、可疑胆管癌”这一诊断。 ?术前未与患者充分沟通“占位性病变”与“癌”的界限。 ?未对“胰十二指肠根治术”增加的风险作着重的说明，尤其未告知存在根治术后病理检查可能为良性的风险，使患者丧失了在充分知情的基础上作出自主选择的机会。 ? 本案中，若医方充分告知，患者可能选择仅做胆囊切除、胆总管探查、胆肠吻合术，这种术式与胰十二指肠切除术的差额是胰头、十二指肠、部分胃的切除、治疗费用的部分增加和以后可能发生的并发症，以及由此产生的精神痛苦。 ?但同时，也为患者排除了癌症的可能性，打消了患者对于癌症的顾虑，并取得了较好的疗效，而且上述器官的切除对患者的身体机能并未造成较大的影响 。 ?口说无凭，立字为据 ?预防“熟人卖烂锅”现象 ?对诊断不明确者，应进行详尽的沟通 ?疑难重症病情的告知或手术签名，尽量不采用格式化的知情同意书。 ?进行重症病人抢救时，病情的告知应及时更新。 ?请花一点时间对出院的病人解释出院医嘱。--- 一个“绝对卧床休息”的悲剧 案例一 患者梁赵氏，女，77岁，因心衰在西城内科治疗10余天，2月2日上午办理入院手续，下午突发呼吸心跳停止，家属质疑。（护士长在下午2:30分发现病人异常，但指班医生未引起重视，下午5:00死亡）。患者家属将尸体停放病房内。 处理：经内部调解最终以1.5万元赔偿结束事件。 启示：延误抢救 案例二 患者曾某，男，66岁，以“间断性腹痛3天，加重6小时”为主诉入院，于2015年1月13日入院，诊断“腹膜炎”，行剖腹探查+胃穿孔修补术，病理结果提示炎症，一周后修补处不连口，行二次手术，术中发现及病理证实胃癌，修补处不连口，家属一漏诊向科室提出质疑，经徐州专家会诊，预后极差。 处理：经科室内自行调解以1.1万元补偿结束此纠纷。 启示