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医疗领域焦点案例分析 陈志华律师 北京陈志华律师事务所 电话电子信箱：chenzhihua@ 前言：丈夫拒绝手术致妻儿双亡 2007年11月21日下午4时左右，一名孕妇因难产生命垂危被送到朝阳医院西区医院。由于丈夫拒绝在手术单上签字，在抢救了3小时后，医生宣布孕妇抢救无效死亡。 该案引发了与知情同意相关的一系列法律问题：签字的必要性、签字者、法律效力、家属身份的核实、医生特别干预权的行使，等等。 一、知情同意及其纠纷防范 知情同意 开始于患者就医，贯穿整个医疗过程 患者知情不是目的，而是其行使选择权和自决权的前提，在充分知情的基础上作出自我选择和决策，以保护其人身权和财产权是其知情的最终目的； 特别注意：签字问题 知情同意书的签署 一般情况下，应当由患者本人签署； 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字； 患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字； 为抢救患者，在法定代理人或者近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论-1 16：00：孕妇因难产生命垂危被其丈夫送进医院。她的呼吸、心脏处于衰竭状态，胎心正常。 16：20：孕妇心衰加剧，需要手术。院方立即准备好手术室，并叫来了麻醉师。 16：30：家属拒绝，并在病历上签字“拒绝剖腹产手术生孩子，后果自负”。医院当即上报其上级朝阳医院、区卫生局、市卫生局。 16：40：再次说服家属，遭拒绝。 16：45：患者出现呼吸困难，心率145次，血氧下降，意识模糊。 丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论-2 17：00：血氧继续下降。胎心未闻及。再与家属交代病情。 17：05：家属拒签。 17：15：患者烦躁，意识不清，瞳孔对光反应迟钝。医生立即联系手术室，准备就地剖宫，家属拒绝并阻档。 17：30：患者心率为0，血压测不出，立即心肺复苏。 17：47：上呼吸机。家属仍然拒绝在手术同意书上签字。 18：00：医生强烈要求给患者实施剖宫手术，但家属拒绝。 18：24：胎儿彩超未见胎心搏动，考虑胎死宫内。 18：55：心跳再次停止，抢救后不能恢复自主呼吸。 19：25：孕妇心电图呈直线。 丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论-3 《医疗机构管理条例》第33条 医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。 丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论-4 《病历书写基本规范》第11条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论-5 《执业医师法》第24条 第二十四条　对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。 引发思考 病人签字的必要性：尊重患者自我决定权； 家属签字的合理性：中国传统观念的影响； 医生是否有核实家属身份的义务和能力？ 医生的特别干预权：需要和谐的医患关系。 变更医疗行为时知情同意书的签署 在手术过程中可能出现临时变更手术内容或方式的情况。如剖腹探查术，预定的手术名称与医生在开腹后的情况不相符，需要追加或临时变更手术内容和方式。 在这种情况下，医疗机构及其医务人员仍应征得患者本人的同意，在患者无法行使该项权利时，应及时征得患者家属的同意。 可采用预先授权方式。 应特别注意医疗风险的告知 一、知情同意及其纠纷防范 知情同意（Informed Consent） 是医患双方共同决策的过程； 是主动交流的过程； 是建立相互信任和尊重的过程。 手术同意书相关问题 关于“霸王条款”的争论 手术同意书是协议书、合同吗？ 手术同意书的法律性质： 1、患者授权行为的体现； 2、书面证据：医生履行告知义务； 3、不具有免除医生过失责任的法律效力。 关于手术同意书的公证问题。 关于“兜底性条款” 兜底性条款的法律意义： 不可能穷尽列举所有可能出现的情况。 参考格式： “其他可能出现的意外情况”。 二、临床并发症的免责条件 二、临床并发症的免责条件 1、风险预见义务： 是否