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医院核心制度解读及案例分析 一、首诊负责制 会诊制度（院内） （一）首诊负责制度 1.第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科工作负责。 2.首诊医师必须详细的询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病例。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见，对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。 3.首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 4.对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医务科组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。 5.首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 （二）履行首诊负责制度应做到 1.接诊 （1）首诊接诊医师首先应对患者进行详尽而又重点突出的病史采集——问诊，其中包括病人的重要病因+时间即主诉：主要的阳性症状和主要的排他阴性症状，患病以来诊疗经过、病情主要变化即现病史，既往健康状况，包括主要所患疾病的时间，传染类在前，非传染类在后，以时间先后记录，重点强调输血、手术史的采集即既往史；另外还要强调与此次索还疾病可能有关的家族史、遗传史、疫区接触史等。 （2）对本人应进行全面认真而又重要的体格检查，尤其是对危重症患者，最突出的生命体征的检查即T、P、R、Bp。其次是重要的脏器检查，如心肺肝肾的检查，神经系统检查。应予强调的是医生必须动口动手，一定要携带听诊器，一定要亲自听诊。因为老百姓把听诊器视为“听病机”，若没有听诊，患者视为你没有给他看病，易产生纠纷。 （3）要询问重症病人已做相关检查及诊疗情况。 （4）在此基础上，医生要针对病人病情及检查作出判断，即诊断。力求简明扼要，突出重点。能明确的要予以明确。确属不能明确的要酌情考虑1-3个诊断。并按其可能性大小，一次排列。 (5)试诊断和病情需要，并开具最必要的检查，是必须的治疗。以少花钱、少检查、少用药、少侵害来获取最大的医疗利益为出发点。力戒乱检查、乱开药及普遍撒网也没有逮着鱼。由此不断积累经验，培养自己的诊断思维能力和办事干练的工作作风。 （6）对以上内容，首诊医生必须详实重点突出的记录在病历中。若病人病情危重，或需要特殊诊疗，应在病历上以文字形式作出报告。并让患者或其代理人签署意见并签字。对一些患者不能遵医嘱进行诊疗者，也应进行告知其签字认可。 （7）若首诊医师对患者身份识别存在异议或怀疑有冒名顶替、借故他用如服刑人员，索取诊断证明，需住院以明确身份等情况，应让患者提供的身份证明如身份证、户籍证明，倘若不能提供且难以辨认时，最好常备印泥，让患者本人用右手食指按压指纹，以防出现不测之纠纷或无意中被他人利用，招惹事端。 案例：1 因病史采集不全面、体格检查不详尽、既往史了解不充分而引发纠纷。 某女52岁因车外伤来某医院就诊，医生没有做仔细询问其受伤情况，也没记录其检查受伤情况。病历上是草草记录了几句话即：被车撞伤二小时，自述胸痛、头痛、头晕，神志清，头部擦伤2处，四肢擦伤3处，未见骨折。诊断复合外伤，收观察室转入观察，并处理皮肤擦伤。未记录其生命体征、腹部检查。于留观室2小时，患者昏迷，经诊查以创伤加休克收入普外科，抢救2小时后死亡，发生纠纷。 经医疗专家委员会分析认证认为： 1、病史采集不全面：无受伤经过记录、无现病史既往史记录； 2、体检不全面：无生命体征记录、胸部肋骨骨折未检测，血气胸未诊断、腹部未检查、肝破裂及腹腔出血未检出； 3、外伤打击至糖尿病酮症酸中毒未诊断未处理； 4、留观期间静注5%糖液，加重病情； 5、由于对该病人重视程度不够，没有认识到该病人可能发生危重情况，未与家属病危告知； 6、违反医疗核心制度--首诊负责制、危重病人抢救制、违反诊疗常规规范--DM诊疗规范。 结论：医疗机构的医疗行为存在过错，该病人的死亡与医疗机构的医疗行为间存在因果关系。且医生存在过错--麻痹大意、不负责任，构成一级甲等医疗事故，承担主要责任。经法院调解，赔偿患者各种费用18万元。 案例2： 李某，男，46岁，因肺门处结节就诊，当地及北京某专科医院诊断为“肺Ca”，拟于次日行“肺叶切除+隆突成形术”，其为某市书记，术前一天就诊于中国社科所一名家，专家诊查后认为其所患疾病并非肺癌，而是结节病，让其观察治疗半月后再酌情考虑手术。一周后复查，结节明显缩小，排除肺癌诊断。 该大师一句名言：当医生要不断积累经验，对复杂疑难