小儿中枢神经系统感染.ppt

CNS感染途径有 （1）血行感染:败血症、蚊虫叮咬等 （2）直接感染：副鼻窦炎、颅骨断裂等 （3）神经干逆行感染：嗜神经病毒 小儿常见中枢神经系统感染性疾病： 病毒性脑炎 结核性脑炎 化脓性脑炎 二.病毒感染性疾病 （一）单纯疱疹病毒性脑炎 Herpes Simplex Virus Encephalitis 是单纯疱疹病毒引起的CNS最常见的病毒感染性疾病 HSE最常累及大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血性坏死和/或变态反应性脑损害，故HSE有称急性坏死性脑炎或出血性脑炎。 1．? 病因及发病机制 HSV是一种嗜神经DNA病毒，分为I型和II型，近90%的人类HSE是由I型引起的，6-15%系由II型所致。 2．? 病理 病理检查可发现颞叶、额叶等部位出血性坏死，大脑皮质的坏死常不完全 病灶边缘的部分神经细胞核内可见Cowdry A型包涵体 三.临床表现 潜伏期2-21天，平均6天 前驱期有发热、全身不适、头痛、肌痛、嗜睡、腹痛和腹泻等症状，多急性起病，约1/4患者可有口唇疱疹史 体温可达38.4-40.0℃，头痛、轻微的意识和人格改变 精神症状表现突出 智能障碍也较明显 （3）神经症状 多数病人有意识障碍 约1/3的病人可出现全身性或部分性痫性发作， 重症患者可因广泛脑实质坏死和脑水肿引起颅内压增高，甚至脑疝形成而死亡。 病程为数日至1-2个月 以往报道预后差，死亡率高达40-70%，现因特异性抗HSV药物的应用使多数患者得到早期有效的治疗，死亡率有所下降 （四）辅助检查 （1）脑电图：常出现弥漫性高波幅慢波，一单侧或双侧颞、额区异常更明显，甚至可出现颞区的尖波与棘波 （2）头颅CT：可正常，也可见一侧或双侧颞叶、海马及边缘系统局灶性低密度灶，低密度中有点状高密度灶提示颞叶有出血性坏死更支持HSE的诊断。 （3） 头颅MRI：脑实质内长T1长T2信号的病灶 （1） 脑脊液检查： 压力正常或轻度增高，重症者可明显增高，细胞数明显增多，以单核细胞为主，可有红细胞数增多，除外腰椎穿刺损伤则提示出血坏死性脑炎； 蛋白质呈轻、中度增高，糖与氯化物正常 （2）脑脊液病原学检查对诊断颇有意义 a.?检测HSV抗原,用ELISA法，早期检测CSF中HSV抗原阴性可作为排除本病的依据之一 b.检测HSV特异性IgM、IgG抗体 c. 检测CSF中HSV-DNA，PCR可早期快速诊断，需用Southern印迹法帮助判断结果，标本最好在发病2周内送检 （5）光镜下显示的脑组织病理学重要特征为出血性坏死 电镜下为核内Cowdry A型包涵体 病原学检查特征是，电镜下可发现细胞内病毒颗粒 （五）诊断及鉴别诊断 1．? 临床诊断依据 （1）口唇或生殖道疱疹史，或本次发病有皮肤、粘膜疱疹 （2）发热、明显精神行为异常，抽搐，意识障碍及早期出现的局灶性神经系统损害体征 （3）脑脊液红、白细胞数增多（白细胞≥5/mm3）糖和氯化物正常 （4）脑电图以颞、额区损害为主的脑弥漫性异常 （5）头颅CT或MRI发现颞叶局灶性出血性脑软化灶 （6）特异性抗病毒药物治疗有效可间接支持诊断 确诊尚需选者如下检查 （1）脑脊液中发现HSV抗原或抗体 （2）脑组织活检或病理发现组织细胞核内包涵体，或原位杂交发现HSV病毒核酸 （3）脑脊液PCR检测发现该病毒DNA （4）脑组织或脑脊液标本HSV分离、培养和鉴定 （5） PCR检查脑脊液中其它病毒，以除外其它病毒所致脑炎 2．? HSE需与下列病毒性脑炎鉴别 （1）带状疱疹病毒性脑炎 本病临床少见，病变程度相对较轻，预后较好 （2）肠道病毒性脑炎 多见于夏秋季，病程初期的肠道症状，脑脊液中的病毒分离或PCR检查阳性可帮助诊断 （3）巨细胞病毒脑炎 本病临床少见，常见于免役缺陷如AIDS或长期用免疫抑制剂的患者 （4）急性播散性脑脊髓炎 多在感染或疫苗接种后急性发病，可表现为脑实质、脑膜、脑干、小脑和脊髓等部位的症状和体征 （五）治疗 早期诊断和治疗是降低本病死亡率的关键，主要包括病因治疗，辅以免疫治疗和对症支持治疗 1．病毒化学药物治疗 （1）无环鸟苷（阿昔洛韦，Acylovir） 是一种鸟嘌呤衍生物，能抑制病毒DNA的合成，具有很强的抗HSV作用。 常用剂量为15-30mg/kg.d，分三次静脉滴注，或500mg/次，每8小时一次静脉滴注，连用14-21天。若病情较重，可延长治疗时间或再治疗一个疗程。 副作用有谵妄、震颤、皮疹、血尿，血清转氨酶暂时性升高等 （2）更昔洛韦（Ganciclovir） 抗HSV的疗效是阿昔洛韦的25-100倍，具有更强更广谱的抗HSV作用和更低的毒性 2.免疫治疗 （1）干扰素及其诱生剂 （2）转移因子 （3）肾上腺皮质激素 3