小儿肺高压的诊治进展.ppt

波生坦——副反应 肝功能损害（11％） 头痛 面色潮红 下肢水肿 贫血 致畸性 循证依据：BREATHE系列试验 BREATHE：Bosentan Randomized trial of Endothelin receptor Antagonist THErapy for pulmonary hypertension 随机、双盲、安慰剂控制 主要终点：6MWD 其他指标：FC、血流动力学、Borg呼吸困难指数、临床恶化时间、生存率、生活质量、长期疗效等 BREATHE系列试验 BREATHE-1：IPAH，硬皮病相关PAH BREATHE-2：IPAH，硬皮病相关PAH（与依前列醇联用） BREATHE-3：儿童IPAH或CHD相关性PAH BREATHE-4：HIV相关性PAH BREATHE-5：艾森曼格综合征 结论 改善： 6MWD FC 血流动力学 临床恶化时间 生活质量 疗效长期持续 * WHO功能分级（FC） I级：PH患者没有体力活动的限制，日常体力活动不会引起呼吸困难、疲乏、胸痛或晕厥前兆 II级：体力活动轻度受限的PH患者，休息时没有不适，日常体力活动会引起呼吸困难、疲乏、胸痛或晕厥前兆 III级：体力活动明显受限的PH患者，休息时没有不适，低于日常量的体力活动会引起呼吸困难、疲乏、胸痛或晕厥前兆 IV级：患者不能完成任何体力活动，休息时有呼吸困难、疲乏以及右心衰竭的征象，任何程度的体力活动都会症状加重 活动耐量评估 6分钟步行距离（6MWD）测定 PH的辅助检查 胸部X线片 ECG 多普勒超声心动图 心导管检查及心血管造影 急性肺血管反应试验 各种病因的鉴别诊断：肺功能，血气分析，肝功能，肝炎标志物，凝血功能，免疫指标，HIV，肺核素扫描，腹部超声，胸部CT/MRI…… 胸部X线片表现 心腔增大 肺动脉段增宽 肺野低灌注表现 肺间质改变 ECG 右房、右室肥大表现 多普勒超声心动图 最有价值的无创性检查手段 PH表现： 右房、右室增大 主肺动脉扩张 三尖瓣返流 肺动脉瓣返流 可通过三尖瓣返流等估测肺动脉收缩压 心导管检查及心血管造影 右心导管检查是诊断PH的金标准，PCWP的测定可以排除肺静脉梗阻性疾病，可确定心血管系统的解剖异常，并可以通过血流动力学资料的获取评估肺血管阻力的高低。 肺小动脉楔入造影有助于评价肺血管床的病变程度。肺小动脉迂曲、变细、数量减少、肺毛细血管充盈速度及排空速度减慢，可见到“残根征”或“鼠尾征”，均是肺血管床晚期病变的特征。 急性肺血管反应试验 应用短效血管扩张药物来检验肺血管的“反应性”。 试验药物：酚妥拉明，妥拉唑林，异丙肾上腺素，一氧化氮，腺甘，前列环素及其衍生物等 “反应阳性”的标准：mPAP和PVR下降而心输出量增加或不变。 意义：急性血管反应试验对预后判断和治疗选择具有指导作用。“持续反应阳性”患者对钙拮抗剂治疗反应良好，预后佳。 治疗 病因治疗 生活方式的改变 常规治疗 靶向特异性治疗 病因治疗 小儿最常见的PH是先天性心脏病相关性PH，早期手术矫治解剖畸形是避免肺血管床发生不可逆病变的根本方法。 其他病因治疗 生活方式的改变 可耐受的轻度有氧运动 避免暴露于高纬度环境 低盐膳食 避免感染 主动免疫 避免怀孕、分娩 仔细衡量择期手术的风险和受益 常规治疗 对症支持治疗 正性肌力药物 血管扩张药物 利尿药：右心衰时减少容量负荷 吸氧：减少缺氧性肺血管收缩，维持SaO290% 钙拮抗剂 抗凝 正性肌力药物：洋地黄类 循证依据： 在17名肺动脉高压伴右心衰竭患者中进行的非对照性单剂量研究，发现心输出量轻度改善； 根据慢性心力衰竭患者洋地黄研究的观察结果推断 利尿药 常用袢利尿剂（速尿）和醛固酮拮抗剂（安体舒通） 适应证：PH合并右心衰时减少容量负荷 循证依据：没有对照研究数据；从慢性心力衰竭患者的观察中推断。 吸氧：维持SaO290% 循证依据：没有对照研究数据 肺动脉高压不是一种肺实质性疾病，而是由于肺脏的血液灌注减少导致症状产生，补充氧气对于肺动脉高压患者的氧饱和度影响非常小（海平面），但对于居住在海拔较高地方的人群可能有一定帮助 减少缺氧性肺血管收缩 帮助缓解症状，尤其是对于疾病晚期患者 钙拮抗剂 适应证：急性血管反应试验阳性的患者 可选药物：长效硝苯地平、地尔硫卓、氨氯地平等，维拉帕米由于具有较强的负性肌力作用而不推荐使用 作用机制:抑制Ca2+内流入血管平滑肌细胞，导致肺动脉血管舒张；必须有可作用的平滑肌细胞(“可扩张的”)；不清楚在PH中有无疾病修正作用 剂量：大剂量，逐步个体化加量（心绞痛的剂量），可能增加不良反应的风险(肺水肿,系统性低血压,右心室衰竭) 循证依据