第十章补充医疗保险之商业医疗保险介绍.ppt

三、商业医疗保险理赔的概念 理赔概念 医疗保险理赔是指被保险人发生医疗保险事故后，向保险公司报案并提出索赔申请，保险公司根据医疗保险合同约定及相关法律规定，进行审核认定后决定是否给付保险金及给付金额的行为； 商业医疗保险承保核保与理赔 医疗保险理赔由索赔与保险金给付两部分组成； 被保险人发生了医疗事故，向保险公司报案，并提供相应的损失证据，这是索赔过程； 保险公司理赔人员以保险合同和相关法律为依据，对被保险人或受益人的索赔请求进行审核，决定是否给付保险金，如给付保险金，应给付多少，这是保险金的给付过程。 四、商业医疗保险理赔的意义及特点 理赔意义 保险理赔是保险业务能否顺利发展的首要前提，也是保险业务经营的重要环节，其意义在于实现保险合同所作的承诺、服务社会、保护诚实投保人的利益、规范管理和创立品牌。 商业医疗保险承保核保与理赔 理赔特点 医疗保险理赔具有道德风险高、管理难度大、理赔成本控制难的特点； 在医疗保险理赔过程中进行责任审核和计算保险金额时需要考虑的因素有：除外责任、等待期、既往症、免赔额和比例共付。 五、商业医疗保险理赔的过程 理赔过程 医疗保险理赔由索赔过程与保险金给付过程两部分组成； 索赔过程是保险金申请人向保险公司报告医疗保险事故发生并提供相应证据的陈述过程，它包括：报案、提供损失证明； 索赔工作完成后，理赔人员即开始赔案处理工作，有以下几个基本过程：审核保险合同状态 、责任审核 、理赔处理决定 、给付保险金 。 商业医疗保险承保核保与理赔 一、商业医疗保险客户服务的概念与意义 客户服务概念 商业医疗保险客户服务是指保险公司针对商业医疗保险投保人、被保险人、受益人、准投保人等外部客户所开展的各种活动和采取的各种措施的总称； 商业医疗保险客户服务主要包括以下几层含义：基础性服务、管理性服务、延伸服务。 客户服务意义 良好的客户服务将赢得客户对保险公司的信赖，其意义在于提高市场竞争力、创造差异化竞争优势、提高客户满意度、形成品牌优势、提高保险公司风险管理和资产管理水平。 第四节 商业医疗保险客户服务 二、商业医疗保险客户服务途径 柜台服务中心 柜台服务中心提供的服务主要包括合同管理和保单的续保。 保费收缴服务中心 电话服务中心 保险公司通过电话服务，提供个性化的医疗保险计划。 网站服务 保险公司依托现代网络技术建立公司网站，提供更加便捷的服务。 商业医疗保险客户服务 三、商业医疗保险客户服务的内容 保费收缴服务 合同管理服务 保单附加值服务 附加值服务是商业保险公司为客户提供的有形或无形的服务。 商业医疗保险客户服务 三、商业医疗保险客户服务的内容 投保服务 商业投保服务是指商业保险公司销售人员在展业过程中为投保人或准投保人提供的一系列服务。 续保服务 商业医疗保险的续保服务是指保险公司在保险单到期后，由客户服务人员提醒客户及时办理续保手续。 商业医疗保险客户服务 思考题 1.“随着我国社会经济的持续发展，商业医疗保险不仅承担着满足人们对不同层次医疗服务的需求，也承担着医疗费用分担与控制的作用个，商业以来保险着有巨大的市场潜力，是社会医疗保险的重要补充。”请你结合已学过的知识，分析这句话的含义。 2.商业医疗保险与社会医疗保险的区别和联系是什么？ 人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操， 给我们巨大的精神力量， 鼓舞我们前进。 * 章前案例一 某市补充医疗保险的实施方案如下：意外伤害部分的保额为10万元，被保险人死亡或伤残等级为规定的一级伤残时10万元全额支付，二至七级按照伤残表的规定百分比支付。住院费用保险保额为3000元，门急诊保险保额为1300元，住院起付线1300元，门诊起付线2000元,被保险人在发生门诊和住院医疗费用时有100元的免赔额，剩余部分按照90%比例报销。下面举出几个实际例子： 1.门诊费用未达到社保起付线2000元的案例 王先生在社保定点医院门诊共花费1900元，按照补充医疗保险合同约定，保险公司将支付（1900-100）×90%=1620元，个人承担部分为280元，假如王先生未参加补充医疗保险，则1900元是完全由个人来承担的。 章前案例一 2.门诊费用超出社保起付线2000元的案例 王先生在社保定点医院门诊共花费3900元，保险公司支付费用为两方面，第一是补充医疗保险支付的，由社会保险规定的2000元起付线内的支付（2000-100）×90%=1710元，按照社会保险规定超过2000元的部分报销比例为