第四章循证医学证据的评价介绍.ppt

1.是否提供了前期方案？ 2.纳入研究的选择和资料提取是否具有可重复性？ 3.是否进行了全面的文献检索？ 4.发表状态是否已考虑在纳入标准中，如灰色文献？ 5.是否提供了纳入和排除的研究清单？ 6.是否描述纳入研究的基本特征？ 7.是否评价和报道了纳入研究的科学性？ 8.是否恰当地运用纳入研究的科学性推导结论？ 9.合成纳入研究结果的方法是否恰当? 10.是否评估了发表偏倚的可能性？ 11.是否报告了利益冲突？ AMSTAR量表评价条目 （2）临床实践指南的评价工具 最常用的工具是 《临床指南研究与评价系统》( Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation, AGREE)，即AGREE工具 评价内容和方法： 具体评价的6个领域（23个条目）,每个条目的评分为1～7 分，1分表示指南完全不符合该条目，7 分代表指南完全符合该条目，2～6分代表指南不完全符合该条目，得分越高说明该条目符合程度越高 表4-9 AGREE工具的评价内容 领域 条目 领域1. 范围和目的 条目1 明确描述指南的总目的 条目2 明确描述指南涵盖的卫生问题 条目3 明确描述指南应用的人群(患者和公众等) 领域2. 参与人员 条目4 指南制定小组包括来自于所有相关专业的人员 条目5 收集目标人群(患者和公众等) 的观点和优先选择 条目6 明确界定指南的目标使用者 领域3. 制定的严谨性 条目7 应用系统方法学检索证据 条目8 清楚描述检索证据的标准 条目9 清楚描述证据主体的优点和局限性 条目10 清楚描述形成推荐建议的方法 条目11 形成推荐建议时考虑对健康的益处、不良反应和危险 条目12 推荐建议和支持证据之间有明确联系 条目13 指南发表前已经过外部专家评审 条目14 提供指南更新的步骤 领域4. 清晰性 条目15 推荐建议明确, 且不含糊 条目16 明确列出不同的选择或临床问题 条目17 重要的推荐建议容易识别 领域5. 应用性 条目18 在指南中描述应用过程中的促进和阻碍因素 条目19 在指南中提供如何应用于实践的推荐建议和(或)工具 条目20 考虑推荐建议应用中可能需要的相关资源 条目21 指南提供监测和( 或)稽查标准 领域6. 编辑的独立性 条目22 赞助单位的观点不影响指南的内容 条目23 记录并公开指南制定小组成员的利益冲突 六、影响证据质量的因素 证据质量受研究设计、研究对象、样本量、统计方法以及偏倚及混杂的控制等多项因素影响。 （一）可能增加证据质量的因素 效应值很大 有剂量-效应关系 可能的混杂因素会降低疗效 （二）可能降低证据质量的因素 研究的局限性 研究结果异质性 间接证据 精确度不够 发表偏倚 七、证据评价举例 例：某医生欲了解目前关于激素类药物治疗绝经期综合征的效果如何？是否有合适的药物可以治疗、治疗效果是否肯定？ 于是医生进行了证据检索，以期回答上述问题 实施步骤： 检索现有证据资源库 证据分类、分级 证据评价、应用 检索结果： 1.单用孕激素： 有5项RCT研究发现，单用孕激素和安慰剂相比，可减轻血管收缩症状； 有1项RCT研究发现，单用孕激素和安慰剂相比，在血管收缩症状方面无统计学差异； 有1项RCT研究发现，单用孕激素和安慰剂相比，在精神症状或在生活质量上无统计学差异； 2.单用雌激素： 系统综述和RCT研究发现，雌激素短时期应用（3-6个月）与安慰剂相比，可改善血管收缩症状、泌尿生殖器症状、精神症状及生活质量。但是雌激素有重要不良反应，包括增加乳腺癌、子宫内膜癌、卒中及静脉血栓形成的风险。 3.睾酮： 小样本的RCT研究发现，睾酮加雌激素或安慰剂在血管收缩症状或性功能方面证据不一致。 未发现评估精神症状或生活质量的RCT研究 4.植物雌激素： 有9项RCT研究，未能提供关于关于植物雌激素与安慰剂相比，减轻血管收缩或其他绝经期综合征的一致证据。 未发现评估生活质量的RCT研究； 有1项RCT发现，异黄酮与安慰剂相比，在5年内增加了单纯子宫内膜增生的妇女的比例。 证据分类、分级： 根据检索到的证据类型看，只有一个属于二次研究证据（单用雌激素的一项系统综述，其他均为随机对照试验，是原始研究证据。 根据牛津证据分级标准，随机对照试验是属于证据等级1b级，质量较高； 根据GRADE证据分级标准，单用孕激素在改善血管收缩症状方面，是高质量的。 证据评价、应用： 根据Jadad量表和Cochrane偏倚风险评估工具，对RCT研究证据进行评价，也可将评价