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肺结核的外科治疗 石河子医学院 肺结核的外科治疗已有近百年历史。20世纪40年代以前,曾广泛应用萎陷疗法。自发现有效的抗结核药物使选择性切除肺结核病灶能安全进行。在80年代和90年代,外科手术治疗已不占主要地位。但90年代末,随着肺结核病人增加,耐药的病例增多,手术治疗又有增加的趋势。 一.肺切除术 (一)肺切除术适应证 1.肺结核空洞 ①厚壁空洞,内层有较厚的结核肉芽组织,外层 有坚韧的纤维组织,不易闭合; ②张力空洞,支气管内有肉芽组织阻塞.引流不 畅; ③巨大空洞,病变广泛,肺组织破坏较多,空洞 周围纤维化并与胸膜粘连固定,不易闭合; ④下叶空洞,萎陷疗法不能使其闭合。 2.结核性球形病灶(结核球) 直径大于2cm时干酪样病灶不易愈合,有时溶解液化成为空洞,故应切除。有时结核球难以与肺癌鉴别,或并发肺泡痛或瘢痕组织发生癌变,故应警惕及早作手术切除。 3.毁损肺 肺叶或一侧全肺毁损,有广泛的干酪病变、空洞、纤维化和支气管狭窄或扩张。肺功能已基本丧失,药物治疗难以奏效。且成为感染源,反复发生化脓菌或霉菌感染。 一.肺切除术 一.肺切除术 4.结核性支气管狭窄或支气管扩张瘢痕狭窄可造成肺段或肺叶不张。结核病灶及肺组织纤维化又可造成支气管扩张,继发感染,引起反复咳痰、咯血。 5.反复或持续咯血 经药物治疗无效,病情危急.经纤维支气管镜检查确定出血部位,可将出血病肺切除以挽救生命。 一.肺切除术 6.其他适应证 ①久治不愈的慢性纤维干酪型肺结核,反复 发作,病灶比较集中在某一肺叶内; ②胸廓成形术后仍有排菌,如有条件可考虑切除治疗; ③诊断不确定的肺部可疑块状阴影或原因不明的肺不张。 一.肺切除术 (二)禁忌证 1.肺结核正在扩展或处于活动期,全身症状重他部位出现新的浸润性病灶。血沉等基本指标不正常 。 2.一般情况和心肺代偿能力差。 一.肺切除术 3.临床检查及肺功能测定提示病肺切除后将严重影响病人呼吸功能者。年龄大不是禁忌证.应根据生命重要脏器的功能决定手术。 4.合并肺外其他脏器结核病,经过系统的抗结核治疗,病情仍在进展或恶化者。 一.肺切除术 (三)术前准备及术后处理 1、术前检查,控制感染,支持疗法 2、由于多数病人已经长期应用多种、量大的抗结核药物治疗,因而需要洋细询问、统计、分析后,定出初步手术时机和方案。有耐药性的病人,应采用新的抗结核药物作术前准备,必要时静脉滴注。 一.肺切除术 3.痰菌阳性者应作支气管镜检,观察有无支气管内膜结核。有内膜结核者应继续抗结核治疗,直到控制稳定。 4.术后继续抗结核治疗至少6-12个月。若肺切除后有胸内残腔,而余肺内尚有残留病灶,宜考虑同期或分期加作胸廓成形术。 一.肺切除术 (四)并发症 1.支气管胸膜瘘 结核病病人的发生率显然比非结核病者为高。原因有: ①支气管残端有内膜结核,致愈合不良; ②残端有感染或胸膜腔感染侵蚀支气管残端,引起炎性水肿或缝线脱落致残端裂开; 一.肺切除术 ③支气管残端处理不当,如残端周围组织剥离过多致供血受损;或残端缝合后来妥善覆盖有活力的带蒂软组织促进愈合;或残端过长,致分泌物潴留感染;或术后残腔未妥善处理;或支气管残端闭合不良,致发生残端瘘, 一.肺切除术 若胸膜腔内有空气液平。经排液10~14天后仍持续存在,加上病人有发热、刺激性咳嗽,术侧在上卧位时加剐,咳出血性痰液,应疑及并发支气管胸膜瘘。向胸膜腔内注入美蓝液1-2ml后,如病人咳出蓝色痰液即可确诊。 瘘的处理取决于术后发生瘘的时间。早期可重新手术修补瘘口.先将残端解剖游离,将支气管口上的上皮去除干净,缝合新鲜的残端,再妥善包埋在附近的组织下。较晚者宜安置闭式引流,排空感染的胸膜腔内液体。若引流4-6周瘘口仍不闭合.需按慢性脓胸处理。 一.肺切除术 2.顽固性含气残腔 大都并不产生症状,此腔可保持无菌,可严密观察和采用药物治疗,经几个月逐渐消失。少数有呼吸困难、发热、咯血或持续肺泡漏气等征象,则需按支气管瘘处理。 3.脓胸 结核病肺切除后遗留的残腔易并发感染引起脓胸,其发病率远较非结核病者为高。 一.肺切除术 4.结核播散 若在术前能采用有效的抗结核药物作术前准备,严格掌握手术适应证和手术时机,特别是痰菌阴性者,本并发症并不多见。相反,痰苗阳性痰量多,活动性结核未能有效控制,加上麻醉技术、术后排痰不佳以及并发支气管瘘等因素
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