传统起搏部位及方式的利与弊(黄德嘉).ppt

传统起搏部位及方式的利与弊 黄德嘉 四川大学华西医院心内科 传统起搏部位 心室：右室心尖 心房：右心耳 传统起搏方式 右心室起搏：VVI（R） 心房为基础的起搏：DDD（R）、AAI（R） 传统起搏部位和方式的优点 已应用30年； 手术操作较简单； X光照射时间短； 术中和术后并发症很少； 制造商有长期丰富的经验：导线 右室心尖起搏——LBBB，使血液动力学指标恶化 dp/dt ↓（Wiggins. Am J physiol.1925:73c） 心输出量 ↓（Rosenqvist. Am H J 1988:116） 左心功能↓（Tantengco, JACC 2001:2093） 儿童、左心功能、解剖正常，随访10年，与正常对照 组织学改变（Karpawich; PACE,1999:1372） RVA Pacing: Histology 起搏部位和方式的选择 双心室起搏 vs 右室心尖起搏； 右室间隔和游离壁起搏； 心房不同部位的起搏 vs 右心耳起搏； 起搏方式的优化 循证医学时代对起搏治疗的认识和评价 对适应证的认识和评价 起搏方式的选择 心功能 房颤 生活质量 心衰住院 死亡率 脑卒中 问题 DDD优于VVI吗? DDD与AAI比较 病窦综合征病人，哪一种起搏方式好? Danish Study Danish Study Overall survival by pacing mode Danish Study Cardiovascular death by pacing mode Danish Study Cumulative risk of PAF by pacing mode Danish Study Cumulative risk of chronic AF by pacing mode Danish试验结论 对病窦综合征，AAI起搏对降低死亡率,减少房颤,血栓栓塞并发症和心衰均有益处 CTOPP Study Protocol CTOPP Cumulative Risk of Stroke or Cardiovascular Death  CTOPP Cumulative Risk of any AF CTOPP Cumulative Risk of Chronic AF CTOPP试验结论 生理性起搏(DDD)与心室起搏(VVI)比较,不降低心血管病死亡率和脑卒中发生率 DDD起搏组房颤发生率较低 Mode Selection Trial in Sinus Node DysfunctionMOST MOST Protocol MOST试验结论 在病窦综合征，双腔起搏可降低房颤发生率，轻度改善生活质量 双腔起搏不降低死亡率，脑卒中和心衰发生率 Dual-Chamber and VVI Implantable Defibrillator TrialDAVID DAVID Trial Protocol DAVID Trial Inclusion Criteria ICD indicated patients No indication for antibradycardia pacing LVEF ?40% No persistent or frequent, uncontrolled AF DAVID Trial Baseline Patient Characteristics DAVID Trial Drug Therapy 6 Months Post Randomization DAVID DAVID Trial Results DAVID DAVID DAVID DIVID试验结论 对左心功能不全,无常规心动过缓起搏适应证的病人,长期右室心尖起搏有害 MOST亚组研究 假说: 右室心尖起搏产生类似LBBB情况QRS增宽，破坏了心室的同步性，可能增加发生心衰和房颤的危险性，对病人预后有不良影响 MOST亚组研究方法 植入起搏器前，测量基础QRS宽度，将QRS120ms者随机分为2组 DDDR组702例，VVIR组640例 计算累计心室起搏的% MOST亚组研究 DDDR组: 心室累积起搏40%，心衰住院增加3倍(p=0.02) 每增加10%，心衰住院增加54% VVIR组 心室累积起搏80%，心衰住院增加2.6倍。每增加10%，心衰住院增加96% 心室累计起搏10%时,心衰住院 DDDR：2%；VVIR：7% 心室累积起搏90%时,心衰住院 DDDR：12%；VVIR：16% 心室累积起搏在0-85%之间时，心室累积起搏每增加1%，发生房颤的危险也增加1% 大型临床试验结果的意义 双腔起搏(生理性起搏)尽管维持了房室顺序收