全凭静脉与吸入麻醉.ppt

谢宗仲等把过度表达APP的人类H4神经胶质细胞暴露在临床常用浓度2%异氟醚中6h后，发现2%异氟醚对H4神经胶质细胞暴露在临床常用浓度2%异氟醚中6h后，发现2%异氟醚对H4人神经胶质细胞可以引起细胞凋亡、改变APP加工处理过程，从而增加Aβ的生成。谢淙仲等认为此结果已阐明了术后认知功能障碍的可能机制，以及提出了异氟醚在中枢神经系统中可能对APP和Aβ过程有副作用。 * * Culley DJ等进行的动物实验亦显示，异氟醚可导致啮齿类动物持续的认知损害。 同时有研究表明，咪唑安定与异氟醚联合，可诱导大鼠大脑部分区域神经细胞凋亡，从而影响成年后的学习记忆和认知功能。 * 谢淙仲等在人体进行的实验结果显示：1.5%异氟醚给药2小时后大脑中A?水平明显升高。故无论是动物实验，人离体实验还是人体实验均提示吸入麻醉剂可使A?水平升高，从而诱导细胞凋亡，是术后认知功能障碍的危险因素。 由于APP代谢途径改变，导致Aβ的过度聚集是阿尔茨海默尔病（也称早老性痴呆）主要的发病机制，故吸入麻醉剂可能与阿尔茨海默尔病相关，可能引起或加重阿尔茨海默尔病的发生和发展。但进一步的验证还需要更多的通过经历手术和全麻的老年病人以及日益增多的阿尔茨海默尔病患者的临床研究来加以证实。 * 谢淙仲教授指出：我们的研究发现，吸入麻醉药异氟醚可以诱导细胞凋亡和Aβ沉积，而Aβ的沉积可导致进一步的细胞凋亡。如果进一步的研究支持这一发现，我们建议对有阿尔茨海默氏病和有术后认知功能障碍等高危因素的老年病人应慎重选择这一类麻醉药物。 * Kalezi? N等指出：改善麻醉方法是预防POCD的有效措施之一。 术后1年死亡率仅仅降低5%就能每年挽救40000~50000个生命。麻醉操作，直接或间接地，可促使远期不利生物学事件的发生；故麻醉师应该通过调整麻醉药物和辅助疗法的使用影响这种长期的不良后果。 随着全球老龄化的到来,以及医学技术的发展,意味着将有更多的老龄患者接受手术。术后认知功能障碍不仅对患者生活质量产生巨大影响,而且它所造成的医学及社会问题也会愈加明显。对于那些长时间甚至永久性的术后认知功能障碍患者,尽管手术成功,但生活质量却大大降低[ 10 ]。目前在术后认知功能障碍的诊断、测试、预警、治疗等方面还需要更进一步研究和完善。因此,研究POCD,提高患者生活质量,具有重要的医学、社会和经济价值,有很大前景。 * 接下来我们来看看静脉麻醉。 1934年静脉麻醉的应用，为临床麻醉开辟了一种新方法，特别是90年代后期丙泊酚（静安）等短效静脉麻醉药的出现，加快了静脉麻醉的研究和临床应用。 丙泊酚是一种新型的静脉麻醉药，由于其在药代动力学方面独特的优势和良好的安全性，逐渐成为目前林场最常用的全麻药物之一。 * 术后恶心呕吐（PONV）是手术后患者的不适感受，主要表现为干呕、恶心或呕吐。引起PONV的确切机制目前还不十分明确，但可以肯定地是麻醉药物的使用与术后恶心呕吐的发生密切相关。为了给临床麻醉用药提供参考，更有助于麻醉医生合理地选择和应用麻醉药，减少PONV的发生，提高患者术后的恢复质量，我们有必要对吸入麻醉剂和静脉麻醉剂所致PONV的发生进行一个了解。 吸入麻醉剂PONV发生率高于静脉麻醉药，这与吸入麻醉药的物理性质有关。 PONV管理指南中明确指出：麻醉医生应在术前合理评估患者发生PONV的风险，对高危患者尽可能选择区域阻滞麻醉，全麻中应减少吸入麻醉药的用量。 * Apfel等进行的研究结果显示：丙泊酚PONV发生率明显低于吸入麻醉剂。丙泊酚增强抑制性γ-GABA突触的活性作用，除镇静作用外，亚镇静剂量丙泊酚可产生镇吐作用。但关于丙泊酚发挥镇吐作用的确切机制目前仍然不是十分明确。有研究显示，丙泊酚代替吸入麻醉药后，PONV的危险降低至少20%。 * * 这项研究同样证实了丙泊酚术后发生PONV的相对危险度明显低于吸入麻醉剂七氟醚。 这是一个荟萃分析，我们可以看出丙泊酚TIVA的术后恶心呕吐发生率显著低于吸入麻醉剂。 * 接下来我们来了解一下术后躁动。全麻术后苏醒期患者经常出现躁动，一直是困扰临床麻醉医师和术后ICU医生的难题。 从精神病理学来讲，躁动是意识障碍的一种表现，很难给躁动一个统一的定义。 躁动包括身体和精神两方面的内容: ①粗暴的动作; ②强烈或激动的情绪。 另外,不能安静的瘫痪患者、使用呼吸机的昏迷患者出现人机对抗,也被认为有躁动现象。 * 全麻术后苏醒期患者躁动的危害性很大，其诱发因素很多，其中吸入性麻醉剂可能是主要原因。中枢局灶敏感化是吸入麻醉诱发躁动的可能机制,这种功能完整性的缺失影响患者对感觉的反应和处理能力,在某些有害刺激的作用下,中枢神经系统表现为过度兴奋而诱发躁动。预防和治疗 术后躁动的方法包括药物性和非药物性处理措施。 * * 预防术后躁