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第二十五章异常产褥.第一节产褥感染 产褥感染 系指分娩及产褥期生殖道受病原体感染，引起局部或全身的炎症变化。发病率为 1％－ 7．2％，是产妇死亡的四大原因之一。 产褥病率 与产褥感染的含义不同，它是指分娩24小时以后的10日内，用口表每日测量体温4次，有2次≧38℃。 虽然造成产褥病率的原因以产褥感染为主，但也包括生殖道以外的乳腺炎、上呼吸道感染、泌尿系统感染等。 【病因】 1．诱因、 分娩降低或破坏了女性生殖道的防御功能和自净作用，机体抵抗力下降，均可成为产褥感染的诱因。 2．病原体种类 孕期及产褥期生殖道内有大量需氧菌、厌氧菌、真菌、衣原体及支原体等寄生，以厌氧菌为主，许多非致病菌在特定环境下可以致病。 2．病原体种类 （l）需氧性链球菌： 是外源性产褥感染的主要致病菌。b溶血性链球菌致病性最强，能产生外毒素与溶组织酶，引起严重感染，病变迅速扩散，严重者可致败血症。其临床特点为发热早，体温超过38℃，有寒战、心率快、腹胀，子宫复旧不良、子宫旁或附件区触痛，甚至并发败血症。 （2）厌氧性链球菌： 存在于正常阴道中，以消化链球菌和消化球菌最常见。当产道损伤、胎盘残留、局部组织坏死缺氧时，细菌迅速繁殖，与大肠杆菌混合感染，放出异常恶臭气味。 （3）大肠杆菌属： 大肠杆菌与其相关的革兰阴性杆菌、变形杆菌是外源性感染的主要致病菌，是菌血症和感染性休克最常见的病原菌。它寄生在阴道、会阴、尿道口周围，在不同环境对抗生素敏感性有很大差异，需行药物敏感试验。 （4）葡萄球菌： 主要致病菌是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。金黄色葡萄球菌多为外源性感染，容易引起伤口严重感染。表皮葡萄球菌存在于阴道菌群中，引起的感染较轻。 （5）厌氧类杆菌属： 为一组厌氧的革兰氏性杆菌，有加速血液凝固的特点，可引起感染邻近部位的血栓性静脉炎。 此外，梭状芽胞杆菌、淋病奈氏菌均可导致产褥感染，但较少见。支原体和衣原体引起的感染近年明显增多。 3．感染来源 ，来源有二：一是内源性感染，正常孕妇生殖道或其他部位寄生的病原体，多数并不致病，当抵抗力降低等感染诱因出现时可致病。 二是外源性感染，由被污染的衣物、用具、各种手术器械、物品等均可造成感染 近年研究表明，内源性感染更重要，因孕妇生殖道病原体不仅可以导致产褥感染，而且还能通过胎盘、胎膜、羊水间接感染胎儿，导致流产、早产、胎儿发育不良。胎膜早破、死胎等。 【病理及临床表现］ 1．急性外阴、阴道、宫颈炎 分娩时会阴部损伤或手术产导致感染，表现为局部灼热、疼痛、下坠。局部伤口红肿、发硬、伤口裂开，脓液流出。阴道裂伤及挫伤感染表现为粘膜充血、溃疡、脓性分泌物增多，日后导致阴道壁粘连甚至闭锁。宫颈裂伤感染向深部蔓延，可达宫旁组织，引起盆腔结缔组织炎。 2．急性子宫内膜炎、子宫肌炎 病原体经胎盘剥离面侵入，扩散到子宫蜕膜层称子宫内膜炎，侵及子宫肌层称子宫肌炎。两者常伴发。表现为发热、恶露增多有臭味、下腹疼痛及压痛、白细胞增高。 3．急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎 病原体沿宫旁淋巴和血行达宫旁组织，出现急性炎性反应而形成炎性包块，同时波及输卵管系膜、管壁。产妇表现为寒战、高热、下腹痛，严重者侵及整个盆腔形成“冰冻骨盆”。淋病奈氏菌沿生殖道粘膜上行感染，达输卵管与盆腹腔，形成脓肿后，高效不退。 4急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎 炎症继续发展，扩散至子宫浆膜，形成盆腔腹膜炎。继而发展成弥漫性腹膜炎，出现全身中毒症状，如高热、恶心、呕吐、腹胀，检查时下腹部有明显压痛、反跳痛。腹膜面分泌大量渗出液，纤维蛋白覆盖引起肠粘连，也可在直肠子宫陷凹形成局限性脓肿，若脓肿波及肠管与膀跳则可出现腹泻、里急后重与排尿困难。急性期治疗不彻底可发展成慢性盆腔炎而导致不孕。 5．血栓静脉炎盆腔内栓塞静脉炎 常侵及子宫静脉、卵巢静脉、骼内静脉。骼总静脉及阴道静脉，厌氧性细菌为常见病原体，这类细菌分泌肝素酶分解肝素，促成凝血。病变单侧居多，产后l－2周多见，表现为寒战、高热并反复发作。持续数周，局部检查不易与盆腔结缔组织炎鉴别。下肢血栓静脉炎，病变多在股静脉、胭静脉及大隐静脉，表现弛张热，下肢持续性疼痛，局部静脉压痛或触及硬索状，使血液回流受阻，引起下肢水肿，皮肤发白，习称‘’股白肿”。病变轻时无明显阳性体征，彩色超声多普勒检查可协助诊断。下肢血栓静脉炎多继发于盆腔静脉炎。 6脓毒血症及败血症 感染血栓脱落进入血循环可引起脓毒血症，苦细菌大量进入血循环井繁殖形成败血症，表现为持续高热、寒战、全身明显中毒症状，可危及生命。 【诊断与鉴别诊断］ 1．详细询问病史，全身及局部体检排除引起产褥病率的其他疾病