手术麻醉介入腔镜诊疗等有创技术操作和高风险(修改后).doc

手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作医师 资格准入管理制度及审批程序（修订稿） 为规范高风险诊疗技术的管理，确保手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的安全和质量，加强医疗技术和人员资质的准入，减少安全隐患，提高医疗质量，降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》、《医院工作制度与人员岗位职责》等法律法规，结合医院《手术分级管理制度》、《手术医师资质准入制度及审批程序》、《麻醉医师资格分级授权管理制度与程序》等相关规定，特制定此制度。 一、高风险诊疗技术项目范围 1、各专业手术分级标准中三、四级手术。 2、麻醉分级标准中三、四级麻醉。 3、各级别介入手术。 4、各类腔镜手术。 以上高风险项目需要对操作医师进行资质认定、协助（担任一助）完成例数认定、理论考评、操作考评后，医院方可授权开展相应级别和范围的操作，具体见《麦盖提县人民医院高风险诊疗技术项目目录》（附件1）。 二、成立高风险技术操作资格许可授权考评委员会 主任委员：院长 副主任委员 ：业务副院长 委 员：医务科、护理部及急诊、内、外、妇、儿、眼、耳鼻喉等科主任 下设办公室：医务科 高风险技术操作资格许可授权考评委员会为医院专家委员会，负责全院高风险诊疗技术项目的资质准人审批与管理。 三、高风险技术操作考评与复评标准 1、考评内容：分为理论考评、技能考评。 2、考评标准：为各专业的《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》、操作流程。 3、具体考评由各专业考评小组负责。 四、高风险技术操作项目医师准入范围 （一）、手术高风险项目医师准入范围 1、手术类高风险技术操作项目医师准入，按照《手术医师资质准入制度及审批程序》规定执行。授权开展三、四级手术医师的为开展相应级别的手术类高风险诊疗技术操作医师。不需再另行授权。 2、担任手术一助，协助完成相应级别高风险手术10例以上经例。 （二）、麻醉高风险项目医师准入范围 1、麻醉类高风险技术操作项目医师准入，按照《麻醉医师资格分级授权管理制度与程序》规定执行。 2、在上级麻醉医师指导下，完成相应级别麻醉10例以上经例。 （三）、介入高风险项目医师准入范围 1、卫生行政部门规定的资质准入证或进修培训证书。 2、担任手术一助，协助完成相应级别高风险手术10例以上经例，经科室考核合格的主治医师及以上职称者。 （四）、腔镜高风险项目医师准入范围 1、卫生行政部门规定的资质准入证或进修培训证书。 2、担任手术一助，协助完成相应级别高风险手术10例以上经例，经科室考核合格的主治医师及以上职称者。 五、高风险技术操作医师资格准入审批程序 1、医师提出申请，填写《高风险诊疗技术准入与再授权审批表》（附件7）。 2、专业评审意见 ①.科室对个人进修、培训、准入资格证核实认证。 ②.工作表现考评：科室主任作出意见。 ③.理论考评：科室出具相关操作理论试卷，并进行考核。 ④技能考评：科室考评小组现场考核，必要时可报医务科组织医院考评委员会进行考评。以上考核均合格后，由各专业考评专家签字确认，提交医务科。 3、医务科审核意见 结合科室意见，由医务科进行审核科室考评内容，必要时组织医院考评委员会再次进行考核，提出意见，并报主管院领导审批。 4、主管院领导审批意见 结合医务科审核结果，根据本制度相关管理规定，由主管院领导签字审批，授予各级医师相应级别权限。 5、《高风险诊疗技术准入与再授权审批表》一式两份，一份科室建档案保存，一份医务科留存。同时报麻醉科复印件一份。 六、高风险诊疗技术人员资质管理 1、高风险诊疗手术，由麻醉科负责监督执行，不符合高风险诊疗手术准入资质的医师进行手术，麻醉科有权拒绝手术，产生的后果由相关科室和当事医师负责。若麻醉科监管不力，造成违规事件发生，由麻醉科和相应责任人负责。 2、手术中出现异常情况，主刀医师不能继续胜任手术时，应及时要向上级医师报告，如不请示上级医师所造成的后果由手术医师负责。手术发生意外，手术医师应及时处理，并立即向上级医师和科主任报告，上级医师和科主任要积极参与处理，严重情况应及时报告医务科，由医务科组织相关科室会诊处理。 3、特殊情况的处理： ①、急诊手术时值班医师资质不够，若病人病情紧急，需请示科主任批准后，可以超越被审定的手术范围，及时进行手术，争分夺秒挽救病人生命。 ②、由外院专家指导开展新技术、新业务的手术，必须由外院专家担任术者，本院医师担任第一助手，并完成一定手术量的基础上方可申请相应级别手术的资质准入。 4、医务科每月对各科室高风险技术操作医师的资质进行检查，对于超范围手术、诊疗的医师给予质控处罚。 七、高风险诊疗技术复评、取消、降低操作权利的相关规定 1、手术、麻醉、介入、腔镜检查等高风险技术项目目录根据医院医疗技术发展实际情况，定