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质量持续改进方案(合)改过4、22..doc

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质量持续改进方案(合)改过4、22.

前 言 医疗质量与医疗安全是医院管理的核心内容和永恒主题,是不断完善、持续改进的过程。为严格执行各项规章制度、技术操作规范、诊疗常规、质量标准,加强基础、环节、终末质量管理,建立和完善可追溯制度、多部门协调、监督评价和持续改进机制,切实加强内涵建设,提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平,确保各项质量管理制度贯彻落实,持续改进医疗质量,保障患者医疗安全,为患者提供安全、合理、方便、经济的医疗服务,提高医院核心竞争力。依据《二级医院评审标准(2012版)实施细则》、山东省卫生厅《综合医院评价标准及实施细则》和公立医院改革要求,结合我院实际,编印本手册。 各临床、医技、药剂等科室要组织科室人员认真学习,深刻理解和掌握其中重要内容,明确我院质量与安全管理组织体系和考核评价体系,尤其是质量管理中的医务人员自我管理,是全新概念与理念,职工不再仅是被管理的对象,更是医疗质量保障的主体,高素质医务人员是医院高质量的保障,因此,每位医务人员素质的提高非常重要,认真踏实的做好各种培训、考核是提高医务人员素质的有效途径。 只有掌握持续改进标准和措施、掌握考核标准,才能更好地持续改进医疗质量。贯彻落实各项质量管理制度,尤其是核心制度,抓好重点部门、关键环节与薄弱环节的质量管理,切实持续提高医疗质量,保障患者安全,为患者提供安全、合理、方便、经济的医疗服务。 为广大民众的身心健康保驾护航是每位医务人员的责任,让我们携起手来,为实现这一目标而努力奋斗。 目 录 第一节 质量管理组织体系 1 第二节 各部门职责及医务人员自我管理 2 第三节 医院多部门质量管理协调制度 7 第二章 医疗质量管理内容 8 第一节 强化医疗业务管理,提高医疗服务质量,控制医药费用 8 第二节 加强手术和麻醉医疗安全管理 9 第三节 严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别的准确性 9 第四节 着力落实医院感染管理各项措施 10 第五节 加强基础护理,推行优质护理服务 10 第六节 医疗技术临床应用管理 10 第七节 加强临床检验的质量控制 11 第八节 临床用血管理 12 第九节 病历书写管理 12 第十节 优化服务环境和流程,提高服务效率。 12 第十一节 患者安全目标管理 12 第十二节 宣教管理 12 第三章 医疗质量管理的措施和方法 13 第一节 医疗技术的管理 13 第二节 基础医疗质量管理 13 第三节 环节质量管理 13 第四节 终未医疗质量 15 第四章 医疗关键环节、薄弱环节质量标准与措施 15 第一节 医疗关键环节质量标准与措施 15 第二节 医疗薄弱环节质量标准与措施 19 第五章 主要专业部门医疗质量安全管理与持续改进 21 第一节 非手术科室医疗质量安全管理与持续改进 21 第二节 手术科室医疗质量安全管理与持续改进 22 第三节 门诊医疗质量安全管理与持续改进 23 第四节 临床检验质量安全管理与持续改进 26 第五节 医学影像质量安全管理与持续改进 28 第六节 药事质量安全管理与持续改进 30 第八节 输血质量安全管理与持续改进 35 第九节 医院感染质量安全管理与持续改进 37 第十三节 质控科质量与安全管理持续改进 40 第十节 护理质量与安全管理和持续改进 41 第六章 医疗质量与安全指标 43 第一节 所有科室 43 第二节 临床科室 44 第三节 院感质量与安全目标 45 第四节 护理质量与安全目标 45 第五节 麻醉质量与安全目标 46 第六节 药剂科质量与安全目标 46 第七节 检验科质量与安全目标 46 第八节 输血科质量与安全目标 46 第九节 影像科质量与安全目标 47 第十节 中医质量与安全目标 47 第十一节 康复科质量与安全目标 47 第七章 医疗质量管理工作计划 47 第八章 医院医疗质量与安全考核 48 第一节 医院医疗质量与医疗安全考核评价目标与评价组织体系 48 第二节 医疗质量控制 49 第三节 考核结果的反馈与奖罚 50 第四节 考核标准: 50 医院对科室工作质量考核细则(试行) 52 麻醉科医疗质量评价体系与考核标准 (900分) 55 病案统计科质量评价体系与考核标准(160分) 64 超声科医疗质量评价体系与考核标准(550分) 66 放射科医疗质量评价体系与考核标准(900分) 71 检验科医疗质量评价体系与考核标准(800分) 77 输血科管理考核标准(共计100分) 83 内科医疗质量评价体系与考核标准(500分) 90 外科医疗质量评价体系与考核标准(600分) 97 药剂科医疗质量评价体系与考核标准 108 山东省三级医院护理质量评价标准 117 第一部分:一级指标——护理组织管理(100分) 118 第二部分:一级指标——护理人力资源管理(100分) 119

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