第十章 GIPAP再次申请表(CML、ALL).pdf

中 华 慈 善 总 会 格列卫患者援助项目再次申请表 （CML/ALL） 患者姓名： 填表日期： 填表说明 申请表内容填写要求如下： 1本表格仅适用于再次申请格列卫患者援助项目患者 2本表为格列卫患者援助项目确定受助人的依据之一，病人应逐栏用钢笔或签字笔正楷认 真填写，字迹清楚，不得涂改；所有需申请人填写的项目必须填写完整，不得空缺（若没有 填写“无”）。本表格个人通讯和信息栏目要填写准确，以便调查核实。凡填写不符合要求的， 中华慈善总会不予以受理。 3 《申请人疗效评估确认表》须由注册医生亲自填写，注册医生必须签字。 4 再次申请表所需照片应为蓝色/白色背景一寸近照。 5 联系电话需按表格要求填写，必须提供至少一个座机号码。如本人联系电话栏为公用电 话或亲友电话等，一定要注明。第一、第二联系人栏不得空缺， 以保证与申请人联系的畅 通。 6再次申请理由陈述需如实填写申请人家庭本年度经济状况变化及固定资产变化。 需邮寄资料包括：  格列卫病人援助项目患者再次申请表全套 （1 份）  患者本人有效期内的二代身份证复印件（1 份）（注：未成年人患者父母身份证复印件 各1 份，患者本人户籍证明1 份）  购买格列卫凭证： 1格列卫药品不报销：药店购药需提供格列卫发票原件，医院购药需提供收费收据原 件和药品清单或处方。 2格列卫药品报销：药店购药需提供格列卫发票复印件，医院购药需提供收费收据复 印件和药品清单或处方。基本医疗保险患者确认表，或门诊特定项目申请单，或医疗保险结 算单 （1 份） 中華慈善總會格列卫患者援助項目 申请人疗效评估确认表--（CML、PH+ ALL） 医疗中心 注册医生 患者姓名 性别 身份证号码 年龄 联系地址 电话 以下内容医生填写 □慢性髓性白血病慢性早期（新诊断6个月内未经治疗或仅接受过(HU治疗） 疾病诊断： □慢性髓性白血病慢性晚期（经干扰素治疗 □慢性髓性白血病加速期 失败） □慢性髓性白血病急变期 □急性淋巴细胞白血病 染色体和／或 分子生物学检 □Ph (＋) 和/或Bcr/Abl (＋) 查结果： 格列卫治疗情况摘要： 该患者已接受 □400mg □600mg 格列卫治疗时 剂量： □800mg □其他____mg 间： 经评估，格列 □CHR □PD 卫治疗已取 □CCR (Ph+ 0%） □PCR (Ph+1-35%) 得： □Minor CR (Ph+36-65%) □Minimal CR (Ph+66%-95%) 故推荐格列卫药品的使用为该患者的下一阶段治疗方案。 治疗剂量 : □400mg □600mg □ 800mg □其他_____mg 备注： 注册医生签字： 填表日期： 中华慈善总会格列卫患者援助项目 再次申请表 姓 名