人伤核损实务培训第一部分.pptVIP

人伤核损实务培训(第一部分 人伤案件目前存在的问题) 全国客户服务中心 　　2008年6月 第一部分 人伤案件目前存在的问题 一、队伍建设 二、前期介入意识薄弱 三、赔付费用审核不严 四、单证收集不全 五、上诉案件处理 一、队伍建设 队伍配备分析 1、二级机构现有人伤核损员77人，占比23%； 2、三级机构现有人伤核损员238人，占比69%； 3、四级机构现有人伤核损员27人，占比8%； 专业素质分析（一） 人伤核损员342人，其中： 硕士4人； 本科116人； 大专（含在读）189人； 中专及其他33人。 专业素质分析（二） 人伤核损员342人，其中： 临床医学专业163人 ； 医学相关94人； 法学6人； 其他专业79人 专业素质分析（三） 1、理赔工作年限： 1年以下理赔工作经验的 141人、占比约41% 2、医学临床工作年限： 3年以上临床工作经验的172人、占比约50%； 1－3年临床工作经验的74人、占比约22%； 1年以下临床工作经验的31人、占比约9% 结构分析 1、年龄结构： 年龄最小者21岁，最高的72岁。其 中：50岁以上49人、占比约14%； 2、专职人员情况： 专职272人、占比80%。 回顾 1、年龄偏大 2、兼职比例过高 3、保险理赔从业资历较短 4、专业素质不高 加强人伤核损队伍建设 1、督导机构配置合格的人伤核损人员。 2、适当调整招聘标准 专业：临床医学、法医学为主； 学历及经验要求：本科学历，从事骨、外、放射、法医等科临床工作一年以上，从事其它科室临床工作二年以上；专科学历，有3年以上临床或司法鉴定工作经验者。 二、前期介入意识薄弱 人伤案件出险后，大部分机构主动服务意识不强，未能及时对客户进行理赔范围和标准的指导。再加上客户对于人伤案件处理知识的缺乏，这就造成人伤案件调解过程中，客户所承担的费用远高出国家和合同约定的赔付标准，从而造成客户经济损失。 前期介入薄弱分析（一） 以08年1-4月，我们选取了八家机构的人伤核损数据： 1、案均金额1.5万元 2、案均核减金额5千元 3、核减率32% 前期介入薄弱分析（二） 1、公司对前期介入的管理不到位。 2、人伤核损员前期介入意识不强，导致客户额外损失，对我司满意度下降，易引起理赔纠纷，从而导致诉讼案件增多，理赔成本增加。 案例分析（一） 案情：客户为我司VIP客户，死者1子需抚养2年，父母各需抚养5年，共同抚养人数证明未提供。 VIP客户应提前介入。本案抚养费不合理。 最终本案按调解书通融赔付 前期介入薄弱分析（三） 重大案件前期探视不力 1、未做医疗探视或探视不及时 2、缺少人伤调查报告或案件信息调查不完整 案例分析（一） 案件经过：标的车与三者车相撞，标的车主责，三者车次责。三者受伤。 病情诊断：左2-11肋骨骨折、骨盆骨折、脾破裂、肺裂伤、膈肌破裂、失血性休克 鉴定：六级伤残 案例分析（二） 分析：本案定残点为骨盆骨折。伤残评定中骨盆部位6级伤残的有： 4.6.6盆部损伤致：a. 双侧输卵管缺失或闭锁；b. 子宫全切。 4.6.7会阴部损伤致双侧输精管缺失或闭锁。 4.6.8外阴、阴道损伤致阴道狭窄，功能障碍。 案例分析（三） 1、分析：该案伤残评定存在疑问： 评残依据 定残时机（评残时机把握） 2、现本案无法找到三者，不能重新鉴定。 三、赔付费用审核不严 在核损过程中对于部分费用的核定和计算 不够精确，主要集中在残疾赔偿金、抚养费等 方面。从而影响理赔的准确性以及对客户处 理事故的指导。 费用审核把握（一） 残疾赔偿金 残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力 程度或者伤残等级，按照人均可支配收入标 准，自定残之日起按二十年计算。 费用审核把握（二） 核定要点： 1、劳动能力丧失的赔偿 2、伤残复议 3、多处伤残者处理 费用审核把握（三） 式中：C――伤残者的伤残实际赔偿额，元；Ct――伤残赔偿总额，元；C1――赔偿责任系数，即赔偿义务主体对造成事故负有责任的程度，?Ih ――伤残等级最高处的伤残赔偿指数，即多等级伤残者，最高伤残等级的赔偿比例，用百分比（%）表示；Ia ――伤残赔偿附加指数，即增加一处伤残所增加的赔偿比例，用百分比表示 费用审核把握（四） 抚养费 被抚养人生活费根据抚养人丧失劳动能 力程度，按照人均消费性支出标准计算。年 赔偿总额累计不超过上一年度人均消费性支 出额。 费用