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意外险理赔调查实务及典型案例分析.ppt

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意外险理赔调查 实务及案例分析 点评:本案是国内首例“弑”子骗赔个案。此案的破获,得益于我司调查人员娴熟的调查技能、机智灵活的调查技巧、锲而不舍的调查精神。这些得到了当地公安机关的高度赞扬,也在同业树立良好形象。 此案的突破点: 1.刚到库沿尚不能看到库面(库边房挡住视线)时,就喊小孩掉入水库 2.偌大的水库不知从哪儿掉下(已沉入水下),怎么一下自己就捞上来呢? 3.有意多次拖延、阻挠施救。 燃气中毒事故调查 调查煤气公司,煤气公司人员说,当时到场后,刑警与法医已在场,煤气已由警方人员关闭。经查勘,炉灶上无其它灶具,无明火,现场燃具开关开启造成煤气泄漏,非意外煤气泄漏 调查居委会,夫妻关系不合(丈夫在外有女人)。经常吵架 。 调查医保发现其曾在精神卫生中心有就诊记录 : 03.12.12 病史:.....情绪低落明显,经常出现想死念头。想以各种方法结束生命,想到没有痛苦的死亡,曾有一次冲动已拿绳子 03.12.19病史:调整一周,症状好转,情绪也好转,想死的念头无明显减少。 现场证据:炉灶上无其它灶具,无明火,现场燃具开关开启 病史证据:精神卫生中心多次治疗,病史中反映被保人出事前2天仍有想死的念头并在治疗过程中流露想自杀的举动。 家庭关系证据:其丈夫有外遇夫妻关系不合经常吵架。 燃气中毒事故调查 分析: 家属默认其自杀,同意拒赔处理。 结果: 调查人员很好地从几方面收集了有力证据,致使当事人 无从辩驳。 调查要点 事故者是否为高坠死亡、或先死亡被从高处抛下 区分意外高坠和自杀高坠 高坠的起点、空间、着地点、衣物的检验 事故者的精神状况 事故者的经济状况 事故者的社会经济状况 确认事故者是否有自杀史 高坠事故调查 高坠事故调查 不合常规逻辑,有故意迹象 合乎常规逻辑 事故时间地点 多整齐 不整齐 衣着情况 与起点垂直距离远 与起点垂直距离近 着地点 防护栏等均较高,无破损 常有支撑物断裂、滑脱痕 高坠起点 之前曾试图用其他方法自杀 无 反常行为 常有 无 遗书 不治之症等 良好 健康状况 情绪消沉,抑郁症等 乐观开朗 精神心理状况 较差 良好 财务状况 自杀高坠 意外高坠 调查项目 意外高坠与自杀高坠的鉴别 高坠事故调查 典型案例分析 林某,女,22岁,2000年11月11日在某保险公司投保寿险及意外险保额共10万元。2001年2月10日公司接到报案:林某于01年1月20日在某大酒店失足坠楼死亡,申请意外赔付。并提供警方意外死亡证明。 案件特点: 年青女性 酒店坠楼 警方证明 调查重点: 现场勘查 鉴别意外或自杀 走访公安 寻找自杀证据 高坠事故调查 经现场查勘,发现高坠起点的窗户为推拉窗,其最大间隙为22CM,窗台高120CM,因此,失足之说不能成立,自杀的可能性极大。 调查人员走访公安局,问刑警人员为何出据意外死亡证明,公安解释排除他杀,以意外事故处理。 调查人员考虑走访法医人员可能有另外发现,因此走访法医,发现《尸体检验报告》上事故者左腕关节有一横纹5CM陈旧性疤痕。为2000年割脉自杀所伤。 调查人员要求查看卷宗,发现目击证人的〈笔录〉记录事故者为故意高坠行为。 此案是比较典型的高坠案,调查人员首先对现场进行了勘查,发现本案疑点,通过走访公安部门,获取了有关的尸体检验报告与证人〈笔录〉,为明确案件的性质提供了有力的依据。 高坠事故调查 分析: 成功拒赔处理。 结果: 调查要点 投保的异常情况 鉴别他伤和自伤 识别造作伤 现场勘查情况、目击证人情况 事故原因、时间、地点、经过 事故者的损伤部位、数目、形状特点、是否危及生命 事故者诊断、治疗经过、是否配合治疗 公安机关是否介入,情况如何 自伤、自残事故调查 自伤、自残事故调查 无 前臂被砍、被击伤 抵抗伤 多较轻、不影响生命 暴力较重、损伤程度不一 损伤程度 方向基本一致,排列整齐,损伤集中 方向不一,排列零乱、程度不等, 损伤方向 数目较多,没有致命伤 多部位、多处、多个损伤,致命伤表一处以上 损伤数目 本人双手易达到的部位。伤口周边多有试刀痕 关、面、胸部或发生在本人双手不易达到的部位 损伤部位 自伤 他伤 损伤特征 自伤、他伤鉴别表 自伤、自残事故调查 自伤案件的特点 投保人、被保险人、受益人三者合一 投保险种以意外险为主 大都向多家公司投保且保额巨大 选择自残部位多对生活不会大碍 选择地点多是便于施救 跟前有亲近人员 多不愿将器官接合 多有试刀痕 多不积极配合公安破案 只要求出具证明 * * 目 录 一、理赔调查概

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