护理文书书写中潜在法律的问题及对策.ppt

护理文书书写中潜在的法律问题及对策 潜在法律责任问题 .1?、 字迹不清楚，极个别有涂改痕迹? .《病历书写基本规范》中规定严禁涂改、伪造病历。有的护士在书写过程中出现错误仍使用刀片刮去原有字迹或在原有字迹上修改词句或重要数据。这常与护理人员工作责任心不强有关，导致病历文书的真实性、原始性受到质疑，而丧失了作为证据的特性。在医疗损害诉讼的举证倒置中，存在着举证不力的风险。 对 策 1、 加强法律知识的学习，提高法律意识，履行法律义务? 护理文书实际上是最重要的法律性文件，是在处理医疗纠纷、医疗保障等事项中不可缺少的重要原始依据，具有民法、刑法等法律证据意义。由于护理文书的多种法学意义确立了其严肃性、真实性和科学性，故在一定程度上护理文书的书写规范是履行法律义务，而不是简单的完成任务。 3、加强护理病历管理，规范护理书写记录 3.1 增减相应护理记录单? 在整体护理的实施过程中，护理文书书写走了很多弯路，表格繁多、前后重复，护士与医生一样忙于写病历，但要求得越多，写得越多，出现的疏漏也就越多。我院护理部不断尝试改进护理记录的方法，既保留有效信息容纳量，又要使记录直接简练、适合频繁监测。护理表格要“护理化”，以推进护理记录的标准化进程。另一方面，为避免记录中疏漏，从容应对举证，我院还增设自动离院单等需患者或家属认可、签字的针对性记录单，这在实际工作中护士更易于操作，在法律举证中更具有法律效力。3、 加强护理病历管理，规范护理书写记录 6、 加强医护间相互沟通以确保记录的一致性 6.1? 加强医护沟通? 医疗护理记录的不符，主要是医护双方在收集患者资料过程中信息来源误差而产生的。医护记录应内容相符、时间一致，这在病历书写的真实性要求中是至关重要的，否则医护记录在举证时都将受到质疑。我科在积极沟通、相互重视的基础上达成以下共识：医生护士必须当天完成首次记录；杜绝回忆性书写；需回顾记录时，参看对方记录，力求一致。另外，责任护士要每天参加查房，以保证信息来源的一致性。医护如发现对方记录中有不相符的内容应该核实后修改。 小 结 通过检查、分析存在的问题，采取相应的干预对策，使护士的法律法规意识得到有效的提升，护理文书书写质量得到提高，护理记录体现了客观、真实、准确、及时和完整性，最大限度地回避了医疗风险，提高了护理质量。 随着社会的进步，人们文化生活水平的提高，以及健康观念的转变，患者的自我保护意识不断增强，人们运用法律武器保护自己的正当权益已成为共识。人们的价值观、健康意识、维权意识的增强，医疗纠纷呈逐年上升趋势。护患关系的不和谐是产生医疗纠纷重要原因之一。因此，护理管理者及全体护理人员转变观念，增强法律意识，用法律、法规规范护理行为，对保护护患双方的合法权益，减少或避免护患纠纷及医疗纠纷，维护正常的医疗秩序，防范护理、医疗纠纷是非常必要的。 2? 、病情评估欠真实? 表现为记录病情变化、临床表现的性质特点与医生记录的不完全一致，主要原因是缺乏医护沟通或护士对病情观察不够严密，记录不够严谨所致；另外常出现记录的内容和形式上的不确定和主观性，如生命体征正常等。在特殊情况下，如对危重患者的抢救，医护记录的不一致将给可能产生的医疗纠纷造成难以想象的困难。 3 、客观数据漏记? 有时护士经常在执行医嘱后少签、漏签，有时未按要求记录生命体征，并且在护理记录中有客观数据记录错误的现象，如阿托品0.5 mg写成0.5，这些疏忽使得医嘱执行的及时性、准确性难以释明，而这些现象都明显存在着法律责任的相关性。 4? 、护士执行医嘱不严谨? 医嘱是护士对患者实施治疗护理的法律依据，在临床工作中，有的护士在执行医嘱时不严谨，擅自执行口头医嘱，如果患者突然病情变化与用药巧合，病历中医生又无文字记录，家属上诉，护士则可能成为被告，还有的护士在工作忙时医嘱漏签字，有时医生疏忽将医嘱时间开错，护士忽视了校对医嘱开出的具体时间，或是医生开好医嘱后，但未及时给予护士执行，护士执行时间与医嘱时间相隔过长。这就潜伏了一个延误抢救与治疗不及时的法律责任。 5 、护理记录“五性”缺陷? 护理记录“五性”，即护理记录的客观性、真实性、准确性、及时性和完整性。护理文书记载了对患者观察、治疗、护理及抢救的全部过程，是重要的法律依据。 5.1 护理记录客观性缺陷? 护理记录的客观性，要求护士在书写护理记录时，要在对患者病情进行观察的基础上，客观地反映患者疾病发生发展与治疗护理的全过程。护理记录单应记载观察参数的客观情况，处理的护理措施及效果，准确判断体现在处理的方法是否正确，而不需写具体分析内容。 5.2? 护理记录的真实性缺陷? 护理记录作为病历中重要的信息载体，其真实性日益受到重视。但在检查中发现仍存在不同程度的护理记录失真现象。如体温单下大小便栏记录大便5日为0，实