护理文书书写常见问题分析.ppt

* 5.语言表述不恰当 易纠纷的语言 ： 患者要求外出，嘱多穿衣（住院患者外出应劝解为何不能，未经医生允许，不能准假。） 。 患者额部有6×0.5cm刮痕，未作特殊处置。 “患者未诉不适”可以写吗？最好写“患者诉无不适”，意思就是护士主动观察病人的结果。 * 6、无重点、无意义，缺乏个性化? 护士要根据护理级别、病情及所采取的具体护理措施书写护理记录，特别是危重患者，应根据专科特点及患者的客观情况书写，不能千篇一律，要充分体现出个性化的护理。 * 6.无重点、无意义，缺乏个性化 如每隔2小时记一次：“生命体征平稳，未诉不适，安静入睡。”“一般情况可，无不适主诉。”“氧气通畅，液体在续”等等这些千遍一律的东西。我们的记录应该力求必威体育精装版，最有意义。 * 6、无重点、无意义，缺乏个性化 如：因腹痛入院患者，记录内容未体现观察腹痛情况；脑出血患者,有嗜睡现象，未继续观察和记录患者意识情况；鼻出血患者记录单没有记录患者鼻腔出血情况。 * 7.医护记录不相符，或记录单 互相矛盾 记录中“活动自如”,体温单体重栏内 “卧床” 记录中患者留置针护理，无此医嘱。 记录中患者住院诊断与入院诊断不符，未及时修改。 * ? 7.医护记录不相符，或记录单互为矛盾 如在同一时间护士记录烦躁不安，而医生记录安静入睡，或医护记录离观时间不一致，主要由于对事物判断的不一致，医护间沟通少，护士与医生的记录就会出现差异，从而使病历所具有的证据作用大打折扣。 * 8.主观与客观混淆不清 护理记录要求真实客观、排除主观。 客观资料：护士看、听、闻或触得到的资料，含观察、沟通和实际测量的直接资料，或阅读病历上其他的间接资料。即：病人目前发生的症状、异常检查结果、与病人目前病情或状况有明显意义的资料。 如体温39℃（测），全身灼热感（触），主诉“腹部绞痛”（听），显得焦虑不安（看），嘴唇干裂（看）等。 * 8.主观与客观混淆不清 ■ 主观资料：多为病人的主观感觉，通过与病人及其亲友交谈获得。如病情的经过，对疾病的感觉及其对疾病的态度、愿望和心理上的感受和需求等。 ■ 生命体征正常、血压偏高、发热、呼吸稍快、病情稳定、治疗护理欠配合等属主观资料。 是病人的主观感受，必须注明“患者主诉…”。如 “患者精神异常”，这是主观判断，应把病人的异常表现真实记录。“病人血压偏高”，“患儿发热”，是主观判断，我们应描述血压等的具体测量数值和症状表现。 * 客观资料 主观资料 患者提出不想输液 “患者不合作拒绝输液” 可记录为：患者主诉不同意输液，予以解释输液对治疗的重要性，仍拒绝，报告××医生，请病人签字。 * 9.编造记录内容 主要是护士责任心不强。未观察病人自行记录。 如：一位胸腔闭式引流的患者，护理记录为：伤口敷料干燥固定，胸引管通畅固定。而病人诉胸闷，家属找医生后，却发现病人伤口敷料已浸染，胸腔引流袋内无液体，医生挤压引流管后，液体流出，患者症状缓解。 * 9.编造记录内容 上夜已把下夜护理记录写好，或是图省事，不巡视病房，不测量生命体征却有了病情及数据记录。 * 10.通知医生未作处理如何记？ 病情变化与医生沟通应注意的问题 : （1）患者病情有变化时，应及时报告医生； （2）医生有医嘱，应记录执行采取的措施； （3）医生无医嘱，应遵医嘱继续观察，记录观察到的症状、问题，而不可以写“报告XX医生，未给处置”的字样。 * 10.通知医生未作处理如何记？ 如： （×）患者心律不齐，已通知医生，未作特殊处理； （√）患者心律不齐，已通知某某医生，遵医嘱继续观察。 * 11.如何记录患者的主诉内容 如果是未经修饰的患者原话，则应加双引号，如记录的内容经过整理，则不加双引号。 如果是患儿家长提供的资料，在写患儿病情前可以加上“家长诉”。 凡是病人的自我感觉需记录为“患者主诉……” 如 * 12.健康教育如何记录? 对常规的宣教，如入院介绍，环境介绍，可简单记录； 对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录；对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药要执行告知程序并记录； * 记录总原则：切记！！ 记录客观存在的，不要主观的。 记你所做的，做你所记的。 记录患者陈述的，写你观察到的。 维持必威体育精装版的资料。 * 谢谢聆听！ * * * 护理文书书写常见问题分析 2015年9月28日 * * 一、护理文书的内容 体温单 医嘱单 护理记录单 手术清点记录单及手术安全核查表 输液卡 交班本、生活自理能力评定表等……