内部手术协议.doc

内部手术协议 篇一：手术合同范本范本 正文： 手术合同 手术合同 病历号码：____________ 病人_______，性别_____，______年______月______日生，因患 ___________需实施 _____________手术，经贵院______________医师（由医师亲自签名）详细说明下列事项，并已充分了解，同意由贵院施行该项手术： 一、需实施手术的原因。 __________________________________________________ 二、手术成功率或可能发生的并发症及危险。 __________________________________________________ 贵院实施手术时，应善尽医疗上必要的注意，手术中或麻醉恢复______期间，若发生紧急情况，同意接受贵院必要的紧急处理。 此致 _____________医院（诊所） 立同意书人：_____________ 签章：___________________ 身份证号码：_____________ 地址：___________________ 电话：___________________ 与病人的关系：___________ _______年______月______日 附注 一、立同意书人，由病人亲自签署。病人为未成年或无法亲自签署的，可由其亲属签署。 二、立同意书人非病人本人的，“与病人的关系栏”应填写月病人的关系。 三、医院为病人实施手术后，如有再度实施手术的必要，除有紧急情况外，仍应依本格式说明再签同意书，始得为之。 四、诊所实施门诊手术时，准用本同意书。 手术合同 手术合同 篇二：手术协议 特殊检查、治疗知情同意书 患者姓名：▁▁▁▁▁▁▁ 性别：▁▁▁ 年龄： ▁▁▁科室：▁▁▁▁▁▁▁▁床号：▁▁▁▁▁（门诊）住院号：▁▁▁▁▁▁ 目前诊断（初步诊断）：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁ 拟定手术：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁ 术中和术后可能出现的并发症、手术风险向病人或亲属说明如下： 1、皮下出血、皮下血肿、局部肿胀等。 2、局麻药物过敏，药物毒性反应，如;全身或局部皮肤皮疹、瘙痒等。 3、心血管症状：穿刺期间，可能会血压升高、心率增快、呼吸急促等， 4、穿刺及留置管失败。 5、除了上述症状外，本例手术有可能还会出现其他并发症。如：病人患▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁疾病，需行手术治疗。本医生针对病人病情，告知了目前可行的治疗方案，并且说明了优缺点。经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。由于病情关系和个体差异，依据现有医学科学技术条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险，本医师已向病人（病人近亲属、代理人）交代说明，一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。是否同意，请书面表明意愿并签字。 医师签名：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁ 日期▁▁▁▁年▁▁▁▁月▁▁▁▁日▁▁▁ 时 本人系病人（或受病人委托的代理人），（病人）因患▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁ 疾病，需治疗。经医师向我交代各种治疗方案的优、缺点后，我决定▁▁▁▁手术治疗，并承担相应的风险和后果。 病人（或代理人）签名：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁ 与病人的关系：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁日期▁▁▁▁年▁▁▁▁月▁▁▁▁日▁▁▁ 时 6、说明：如有相同治疗，不再重复签此文件。 篇三：手术协议书 镇宁布依族苗族自治县*** 手术协议书 患者:男 女 岁月天,住 因患 疾病,于年月日 到我院 科诊治,现根据病情需要,需作 手术。 但术中及术后可能发生； 1. 2. 3. 4. 5. 望患者或患者家属及单位领导给予理解，我院医生将本着救死扶伤的人道主义精神尽力挽救病人生命。 患者或患者家属、单位领导意见： 患者或患者家属、单位领导签字： 年 月 日 科 医生签字： 年 月 日 1 / 1 1 / 1