病历质量时间—行为程序监控与纠纷防范(范力).ppt

病历质量时间—行为程序监控与纠纷防范 宜良县人民医院医务科 范 力 一、概述 全国范围内医疗纠纷数量明显上升，但和医疗事故并不成比例。这反映技术问题不是主要原因，而是有深刻的社会根源。 医疗纠纷 ——主要是社会矛盾在医疗行业的反映。 “有些事情本身我们无法控制，只好控制自己。” 医疗纠纷的发生与医疗质量密切相关。 病历质量做为医疗基础质量，是医疗质量的体现。 病历是医疗质量的文字表达。 对病历质量的监控管理是对医疗质量的监控管理。 ◆ 2004年4月，我院引进并在全院实施《病历质量时间行为程序监控考核办法》。 二、目的、意义 目 的： 通过对医疗活动中时间—行为程序的监控考核，逐步使医疗质量到位，保障医疗安全，最大幅度减少医疗纠纷、事故。 ◆ 意 义： 由于设置的时间行为位点均来自具有固定环节和固定位置的医疗流程，监控考核29个时间行为位点既使监控考核具有了鲜明的可考性，又克服了以往考核中人为因素的弊端，改变了以往由于病历只作为终末考核而形成的滞后局面，使我院的病历质量考核从事后管理提到了事中管理，从单纯的终末质量考核到与环节质量控制并重。 三、原理、方法 原 理： 通过对病历意义的再认识，我们感悟到病历的医学属性、社会属性和法制属性，这就规定了病历必须客观、科学、严肃、求实。 病历作为医疗活动的文字表达，反映着医疗活动的质量，对病历监控考核的实质是对医疗质量的监控考核，对病历的认证是对医疗质量的认证。 从格式、内涵、水平三个层面剖析病历、分析医疗活动中的可控点和非可控点，深入研究病程记录，我们认识到医疗活动是一个有固定环节、固定点的有序流程。（如图示） 对病历内涵的抽象表明，任何医疗活动的内涵只有时间和行为；患方对医疗活动的注意点是时间和行为；司法、鉴定机构对医疗事件的质证点是行为。对医疗活动内涵的抽象和病程流水性的研究，我们揭示出医疗活动的时间——行为程序。 ◆ 回顾所发生的医疗纠纷，我们发现医疗纠纷、事故无一例外均发生在这些点上，不是时间不到位，就是行为不到位或者二者皆不到位。以时间——行为作主线条，格式、内涵、水平为依据，理顺医疗活动的流程，设置出摆在环节平台上的实施方案，实现了对医疗活动的实时监控。 方 法： 设置29个时间—行为程序监控考核点，其中时间程序10个时间点，行为程序19个行为点,在医疗活动中监控考核。 时间程序： 考核10个时间点 接诊时间：含收住入院或转入院即刻的时间及医师诊视即刻的时间。 医嘱开列时间：指接诊医生查看病人后开写医嘱的即刻时间，包括长期医嘱和临时医嘱的开写时间。 查房时间：指查某一病员的具体时间。 医嘱修改时间：指查房后根据患者病情作出医嘱修改的即刻时间。 医嘱执行时间：指护士执行医嘱的具体时间。长期医嘱以输液单为据核查，临时医嘱以病历记载时间核查。 病程记录时间：指医生对病员病情观察后做书面记录的具体时刻 。 病情变化时间及医生到位的时间：指病员病情发生变化的时间和医务人员发现病变到达的即刻时间。 抢救、应急的准确时间：指医务人员针对病情作出应急处理（抢救或请示上级医生/主任等）的即刻时间。 上级医师诊视时间：指上级医生查看患者的具体时间。 与家属沟通的具体时间：指病员从入院到出院的整个医疗过程中，医务人员根据医疗流程需要以及病情（诊断、治疗）特点与病员家属进行谈话、告知的具体时间。例如：入院须知、手术签字、特殊（检查、治疗、用药）及转院、出院时的谈话告知等。 以上10个时间位点要求记录到日、时、分。 (案例）急救“120” 行为程序： 考核19个行为点 医嘱部分：5 个位点 医嘱开列时标及签名确切清楚。 医嘱必须符合诊疗原则。 医嘱必须符合书写规范。 医嘱不得涂改。 （需修改时必须遵照《病历书写基本规范（试行）》执行） 医嘱执行人及执行时间必须确切清楚。 病程记录部分：14 个位点 首次病程须记录主要症状。 首次病程须记录主要体征。 首次病程须罗列诊断依据。 首次病程须明确记录治疗原则。 首次病程记录书写人：须由本院经治医师完成并审核合格后签全名。无署名记录不合格 病程记录每周须有主任查房及分析意见。 病程记录须有主治医师查房分析意见。 病程记录须明确反映病情变化。 必须有生命指针、症状、体征、客观证据变化的记录。 病程记录须按时程要求记录。 病程记录须反映治疗变更动因。 尤其是临床用药要达到以药代动力学做为指向的层次。 病程记录须分析检测单。 必须有对各种（类）检测单的分析，且分析要充分结合临床。 病程记录须有与病人家属沟通的记录。 诊断术语以ICD编码相符。 即应与国际