综合病区病人跳楼自杀RCA.ppt

患者有自杀倾向时程序 发现患者有自杀倾向时→ 向上级领导汇报，通知值班医师→ 通知家属，要求24小时陪护→ 做好必要的防范措施→ 每班重点交接班，掌握心理状态。 发现患者有自杀倾向时→ 未上级领导汇报，通知值班医师→ 无家属，未进行24小时陪护→ 做好必要的防范措施→ 每班重点交接班，掌握心理状态。 11 四、列出直接原因（近端原因） 12 结果：找出近端原因 患者自杀 原因之一为 ：自杀倾向的患者24小时陪护未落实 原因之二为 ：护士巡视不到位 原因之三为：未及时上锁防护门 原因之四为：有自杀倾向的应急预案和程序，无管理制度 。。。。。。 用鱼骨图分析法进行根因分析确认根本原因（如图） 13 患者自杀根因分析（鱼骨图） 患者自杀的原因分析 对患者病情评估不到位 未通知总值班 有癫 痫病史 无家属陪护 年龄大沟通困难 未履行 岗位职责 护工安全意识差 监督不到位 保安及护工 职能部门未对防护门进行监管 窗户无防护措施 患者进出无管控 管理 环境 相关制度落实不到位 上报制度落实不到位 自杀倾向的患者24小时陪护未落实 医生对用药后效果评估不到位 有自杀倾向的应急预案和程序，无管理制度 五楼通往天台的门坏了 医务人员 患者 情绪不稳定 心理负担重 对治疗缺乏信心 心理评估不到位 护士巡视不到位 安全设施不全面 无门禁系统 未及时上锁防护门 未履行陪护的岗位职责 总务无人修理 保卫科未巡 查各类安全门 14 五、确认根本原因 15 确认根本原因的方法：从众多原因中找出根本原因， 回答以下三个问题： 当这个原因不存在，问题还会发生吗？ 当这个原因被排除，问题还会因为相同因素而再次发生吗？ 当这个原因被排除，还会导致类似事件发生吗？ 答案 “是”，为直接原因；答案 “否”，为根本原因。 16 确认根本原因 ： RCA小组成员使用加权投票法分析得出， 该案例患者自杀的根本原因是： 1、自杀倾向的患者24小时陪护未落实；(10) 2、无自杀倾向的患者管理制度；（10） 3、未及时上锁防护门；（9） 4、未履行陪护的岗位职责；（8） 5、五楼通往天台的门坏了；（8） 6、医生对用药后效果评估不到位；（7） 7、对有自杀倾向的患者心理评估不到位。（7） 17 患者自杀根因分析（鱼骨图） 患者自杀的原因分析 对患者病情评估不到位 未通知总值班 有癫 痫病史 无家属陪护 年龄大沟通困难 护工与保安之 间的沟通不到位 护工安全意识差 保安监 督不到位 保安及护工 保卫科未对防护门进行监管 窗户无防护措施 患者进出无管控 管理 环境 相关制度落实不到位 上报制度落实不到位 自杀倾向的患者24小时陪护未落实 医生对用药后效果评估不到位 有自杀倾向的应急预案和程序，无管理制度 五楼通往天台的门坏了 医务人员 患者 情绪不稳定 心理负担重 对治疗缺乏信心 心理评估不到位 护士巡视不到位 安全设施不全面 无门禁系统 未及时上锁防护门 未履行陪护的岗位职责 总务无人修理 保卫科未巡 查各类安全门 18 患者自杀的整改措施 序号 根本原因 整改措施 责任部门/人 完成时限 范围 1 自杀倾向的患者24小时陪护未落实 1.完善有自杀倾向的患者24小时陪护流程。 医务科护理部 2016-11-08 全院 2.落实环境安全防护措施，随时检查病人空间的危险物品，教育医务人员、家属与陪伴人员认识危险物品，注意妥善保管，确保病人安全。 护士长 2016-10-20 全院病区 3.规范陪伴及探视人员管理，减少病区闲杂人员流动，创造宁静舒适的照顾环境，提高医务人员对病人动向的敏感度。 护士长 2016-10-20 全院病区 19 患者自杀的整改措施 序号 根本原因 整改措施 责任部门/人 完成时限 范围 2 无自杀倾向的患者管理制度 1.建立有自杀倾向患者的管理制度。组织医务人员进行相关培训，并进行考核。 医务科护理部 2016-11-08 全院 2.职能部门对该管理制度进行监管。 医务科护理部 2016-11-10 全院 3.避免有自杀倾向的患者独处，实行24小时陪护制度，增加巡视的频率，并将此类病人纳入重点交班内容。 护士长 2016-10-22 全院病区 20 患者自杀的整改措施 序号 根本原因 整改措施 责任部门/人 完成时限 范围 3 未及时上锁防护门 1.对护工进行相关制度、警示教育的培训，养成安全防护意识。 护士长王紫兰 2016-10-22 全院护工 2.定期对防护门上锁情况进行监管。 保卫科 2016-10-20 综合病区 3.病房的医务人员对防护门上锁情况及时查看，特别是护工人员进出防护门的时段。 医务 人员 2