B7异地定居人员就医备案表 - 海盐县人力资源和社会保障局.DOCVIP

海盐县职工基本医疗保险退休人员异地定居就医备案表 姓名 性别 社会保障卡号 第一联：社保经办机构业务联 批准退休(退职)时间 身份证号码 定居地详细地址 省/直辖市 市/区 县(市) 本人联系电话 邮政编码 定居地联系人1 联系电话 与本人关系 定居地联系人2 联系电话 与本人关系 （享受公务员补助人员不需填写）是否申请即日起医保个人账户提现：是□　　　否□ 选择定居地医保定点医疗机构 1、医院全称 医院等级 2、医院全称 医院等级 3、医院全称 医院等级 定居地社保机构确认意见 海盐县社保经办机构审核意见 联系电话： 盖章 经办人： 年　月　日 盖章 审核人： 年　月　日 填表注意事项：①办理异地就医备案时，除此表外，另需提供有效期内的居民居住证（未注明有效期的，请另外出具证明）或居住地户籍证明原件及复印件、申请人的身份证复印件，委托人的还需提供受托人的身份证复印件。②定居地详细地址栏应填写省份或直辖市、州或地级市、县、乡镇、社区或街道。③是否申请医保个人账户提现：选择否，即按原方法每月划入个人医保账户；选择是，每月不再划入个帐，一般会在每年1月、7月月底前，将之前半年的个人账户划入金额，汇入发放养老金的账户中。④所选定点医疗机构必须为居住地医保经办机构所认定的定点医疗机构，同一医院有多个名称的请填写完整，由居住地医保经办机构确认医院等级并盖章。⑤此表一式二份，医保经办机构、个人各一份，报销时需提供个人联。⑥请仔细阅读《异地就医办理注意事项》，按规定填写信息并经各相关机构审核盖章后有效。联系电话：0573-12333 海盐县职工基本医疗保险异地定居人员就医备案表 姓名 性别 社会保障卡号 第二联：个人联 批准退休(退职)时间 身份证号码 定居地详细地址 省/直辖市 市/区 县(市) 本人联系电话 邮政编码 定居地联系人1 联系电话 与本人关系 定居地联系人2 联系电话 与本人关系 （享受公务员补助人员不需填写）是否申请即日起医保个人账户提现：是□　　　否□ 选择定居地医保定点医疗机构 1、医院全称 医院等级 2、医院全称 医院等级 3、医院全称 医院等级 定居地社保机构确认意见 海盐县社保经办机构审核意见 联系电话： 盖章 经办人： 年　月　日 盖章 审核人： 年　月　日 填表注意事项：①办理异地就医备案时，除此表外，另需提供有效期内的居民居住证（未注明有效期的，请另外出具证明）或居住地户籍证明原件及复印件、申请人的身份证复印件，委托人的还需提供受托人的身份证复印件。②定居地详细地址栏应填写省份或直辖市、州或地级市、县、乡镇、社区或街道。③是否申请医保个人账户提现：选择否，即按原方法每月划入个人医保账户；选择是，每月不再划入个帐，一般会在每年1月、7月月底前，将之前半年的个人账户划入金额，汇入发放养老金的账户中。④所选定点医疗机构必须为居住地医保经办机构所认定的定点医疗机构，同一医院有多个名称的请填写完整，由居住地医保经办机构确认医院等级并盖章。⑤此表一式二份，医保经办机构、个人各一份，报销时需提供个人联。⑥请仔细阅读《异地就医办理注意事项》，按规定填写信息并经各相关机构审核盖章后有效。联系电话：0573-12333