个人寿险保险合同变更申请书（补退费类）-利安人寿.PDF

申请书条形码 利安人寿保险股份有限公司 单证编码：030002 个人寿险保险合同变更申请书（补退费类） 保单号码 投保人： 申请日期： 年 月 日 一、填写说明：1. 请详细阅读申请书背面的客户须知及声明，然后用黑色水笔在变更项目前的□内打√，并正楷填写变更内容； 2. 变更项目为201、202、204、207、210、211（特别约定内容关于健康、财务方面），请同时填写健康及财务告知。 二、变更项目和内容： 201 □复效 短期附加险一旦停效不可随主险复效 202 □加保 险种简称 203 □减保 变更后的保额/份数 204 □新增附险 险种简称 基本保额/份数 交费年期 保险期间 是否自动续保 205 □附险退保 1□是 2□否 206 □附险犹豫期退保 1□是 2□否 207 □续保方式变更 1、如果您选择附险退保或附险犹豫期退保，只需填写险种简称即可； 2、如果您选择续保方式变更且选择续保，须同时填写健康及财务告知。 208 □交费年期变更 交费年期变更为： 年 209 □减额交清 填写本栏视为您已详细阅读并同意申请书背面的“减额交清客户须知”内容。 210 □职业变更 变更对象： 1□投保人 2□被保险人 变更后的职业： 职业代码： 211 □补充告知 补充对象： 1□投保人 2□被保险人 内容： 212 □追加保费 213 □部分领取 金额（小写）： 元 214 □累积红利领取 215 □生存金领取 □累积红利领取：投保人及生存受益人确认并同意：若满期时本保单有未领取的现金红利、特别红利、满期红利 等款项均授权贵司随满期生存保险金一并转账支付至满期生存保险金受益人的账户。 216 □保单补发 备注：1、原保单自补发之日起作废；2、保单补发后同时解除保单挂失；3、保单补发将收取工本费10元。 217 □其它 内容： 三、保单解约： 1、□整单犹豫期退保 2、□整单退保 （□生存金领取：投保人及生存受益人确认并同意：若退保时本保 单有未领取的生存金款项授权贵司随退保金一并转账支付至投保人的账户。） 四、保险款项收付方式： □转账方式 1□原账户 2□其他账户 开户银行： 账户所有人姓名： 结算账号： □柜面收付方式 五、批单/函件送达方式： 1□邮寄 2□自领 六、申请类型： 1□本人申请 2□委托服务人员代办 3□委托他人代办 七、委托授权书： 本人全权委托 （身份证号码 ）办理 保全申请事项，日后如有 任何法律纠纷由委托人自行负责，特此声明。 八、申请人声明和签名：1、本人已经详细阅读并同意客户须知；2、新增附险客户声明:本人已认真阅读和理解新增险种条款，对条款内容特别是免除 保险人责任的条款、合同解除条款均已了解并同意遵守。其它任何与本申请书各事项及保险条款不相符的解释、说明或书面承诺均无效；3、客户信息使 用声明：本人所提供的全部个人资料，仅限于利安人寿保险股份有限公司及其认为业务必要而委托的第三方为本人提供高质量的客户服务及推荐产品之用 。利安人寿及必要第三方对本人的个人信息负有必威体育官网网址义务。 投保人签名： 被保险人或其监护人签名：