保险合同变更申请书（核保及补退费类）-中国平安保险.PDF

条形码 险合同变更申请书（核 及补退费类） 保单号码 投保人_________________ 申请日期 _________年_____月_____ 日 一、填写说明：1. 详细阅读申 书背面的客户须知，然后用黑色钢笔或黑色签字笔在变更项目前的□内打√，并正楷填写变更内容； 2. “变更对象 （被保险人）”的序号含义：1 本人 2 配偶 3 子女 4 其他被保险人，选择4 在横线上填写其他被保险人姓名； 3.变更项目为201、202、205、207、208 的， 同时填写健康及财务告知。 二、变更项目和内容： 201 □复效 选择复效险种：1□整单复效 2□仅复效主险 3□主险与部分附加险同时复效 4□仅复效附加险 如果 选择3 或者4， 填写需要复效的附加险信息： （存在有效万能主险才可选择4） 附加险的险种简称及代码 变更对象（被保险人） 附加险的险种简称及代码 变更对象（被保险人） ________________________ 1□ 2□ 3□ 4□________ ________________________ 1□ 2□ 3□ 4□________ ________________________ 1□ 2□ 3□ 4□________ ________________________ 1□ 2□ 3□ 4□________ 202 □加保 险种简称及代码 变更对象 （被保险人） 变更后的保额/份数 变更后的档次 “可选保障”选择 203 □减保 ________________ 1□ 2□ 3□ 4□________ ______________ ___________ 1□增加 2□取消 204 □档次保障 ________________ 1□ 2□ 3□ 4□________ ______________ ___________ 1□增加 2□取消 变更 ________________ 1□ 2□ 3□ 4□________ ______________ ___________ 1□增加 2□取消 如果 选择增加档次或增加可选保障，须同时填写健康及财务告知。 205 □新增附险 险种简称及代码 变更对象 （被 险人） 保额/份数 档次 交费年期 险期限 “可选 障”选择 是否自动续 206 □终止附险 ______________ 1□ 2□ 3□ 4□_____ ________ ____ _______ _______ 1□是 2□否 1□是 2□否 （终止附险只需 ______________ 1□ 2□ 3□ 4□_____ ________ ____ _______ _______ 1□是 2□否 1□是 2□否 填写险种简称及 ______________ 1□ 2□ 3□ 4□_____ ________ ____ _______ _______ 1□是 2□否 1□是 2□否 代码、变更对象） 如果 申 新增附险， 确认生效日是否为下一个应交日：1□是 2□否 （万能重疾提前给付产品只能选择2 否，即时生效） 207 □职业变更 变更对象：1□投保人 2□被保险人 3□其他被保险人__________ 变更后的职业： 职业代码： 208 □补充告知 告知对象： 1□投保人 2□被保险人 3□其他被保险人__________ 告知事项起点时间： 年 月 日 告知原因：1□投保时未如实告知 2□保全项目中未如实告知 3□健康状况改善 4□变更或取消特别约定 209