发热的急诊诊治思路（吴伟）.PPT

患者，男性37岁 主诉：皮疹20天，发热、咳嗽、气短7天。 现病史：患者20天前无诱因出现双小腿散在红色结节性皮疹，渐累及双上肢和躯干。皮肤科考虑“湿疹”，予抗过敏治疗后无好转。1周前患者受凉后出现每日午后中度发热，伴白色黏痰，偶有血丝痰，并有活动后气短、胸闷。予左氧氟沙星0.2g 2次／d,3天静滴。患者气短加重，皮疹逐渐破溃、流脓、结痂，遂以“肺炎，皮疹待查”收入院。患者病程中无口腔溃疡、关节痛。 辅助检查： 血常规：白细胞 (WBC)9.29×109/L，中性粒细胞(NEU)69.2％， 嗜酸性粒细胞(EOS) 9.7％，血红蛋白(Hb)、血小板(PLT)正常。 血气分析：P02 65.6mmHg。 X线胸片：双下肺阴影。 既往史：幼时易发生皮肤过敏，20岁曾患鼻窦炎。近1个月自感 左下肢外侧麻木。否认哮喘病史。对青霉素过敏。吸烟15年， 每日20支。 入院查体：T 38 ℃，浅表淋巴结不大，四肢可见大小不等结节性红色丘疹，直径最大7 mm，中央隆起，局部发硬，无压痛，有破溃结痂，可见抓痕。双下肺和左中肺可闻及吸气末湿罗音。心脏和腹部(—)。双下肢轻度凹限性水肿。 入院当日X线胸片示双下肺阴影较前有所进展，血气分析 (吸氧5 L／min)：P02 66.3 mmHg，PC02 36.2mmI，pH 7.44，标准碱剩余(SBE) 0.9 mmol／L。 入院诊断皮疹、发热、嗜酸粒细胞增多待查 次日即行胸部高分辨CT见双中下肺有弥漫斑片渗出影。留取痰液行 瑞氏染色，见大量嗜酸粒细胞，极少量淋巴细胞。结合外周血嗜酸粒 细胞显著升高，考虑肺内为嗜酸粒细胞浸润所致。 入院次日给予病人琥珀酸氢考300 mg，同时应用左氧氟沙星0.5/d静滴 患者发热、气短症状迅速缓解，皮疹渐消退。在吸氧5 L／min条件下， 血气pH 7.448，P02 273.6 mmHg， PC02 37.1 mmHg，Sp02 95.8％ 胸片示双下肺斑片影较前明显吸收。 实验室检查：血常规WBC 13.41× 109／L， EOS 5.00 ×109／L （37.3％）， Hb、PLT正常。粪便找寄生虫2次阴性。肝肾功能大致 正常，白蛋白(ALB)2.9g/L，乳酸脱氢酶(LDH)346U／L，C反应蛋白 (CRP)1.82 mS／dl(0—0．8 mg／dl)。自身抗DNA 、抗中性粒细胞 抗体(ANCA)、抗心磷脂抗体(ACL)、抗核抗体 (ENA)均阴性。支气管 肺泡灌洗液：镜下检查大致正常；毛刷找结核菌、细菌涝片、找真菌 均阴性。支气管肺泡灌洗液 (BAIJ)找到白假丝酵母菌。 骨髓涂片：增生活跃，嗜酸粒细胞名阶段比例增高， 总计49％，以成熟嗜酸粒细胞为主，符合嗜酸粒细胞增多症 心脏彩超：未见异常。 Diagnosis process of fever (发热的诊断程序 ) 1、病史History 、体查、实验室检查、器械检查、 临床思维、诊断与鉴别诊断。 2、思维方法： 首选考虑常见病，后考虑少见病 先定性，后定位 鉴别诊断时要根据疾病缓急、病程长短、伴随症状 进行综合性分析 引 起 发 热 的 常 见 病 因 发热性质 病 因 疾 病 各种病原体（细菌、病毒、 支原体、衣原体、螺旋体、 立克次体和寄生虫） 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病 变态反应及结缔组织病 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、多肌炎、 结节性多动脉炎、结节性、脂膜炎、成人Still 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤 神经源性发热 脑出血、脑干伤