委托试验申请书(建材)-营建科技中心-正修科技大学.DOC

地址：高鳥松澄清路840號 電話： 07-7310606轉 傳真： 07-7334731聯絡人：報告編號 報告上需列印的資料(若有其它需列印資料請填寫於空白處) 工程名稱： 委託單位： 地 址： 收件日期： 年 月 日 時 分 監造單位： 取樣日期： 年 月 日 時 施工單位： 供料廠商： 取樣部位： 樣品名稱：□盆料 □鑽心試體 □切鋸試體 送驗者：(監造) 時間(月/日/時/分)： (承包商) 時間(月/日/時/分)： 混合料種類：□密級配 □粗級配 最大粒徑：□1/2 □3/4 會同者：(監造) 時間(月/日/時/分)： (承包商) 時間(月/日/時/分)： 取樣者：(監造) (承包商) 送樣歷程：□送驗者親送 □工地現場收件 □郵寄/貨運收件 委託試項目 試驗方法 數量 費用 瀝青含油量試驗 □AASHTO T164-1 A法□CNS 15478-11 A法 抽油後粒徑篩分析試驗 □AASHTO T30-1 瀝青試體容積比重及密度試驗 □CNS 8757（1987）(封蠟) □CNS 8759（1987）(飽和面乾) □AASHTOT 275-07 A法□AASHTOT 166-10 A法道路寬度 □4m以上(夯打75下) □4m以下(夯打35下) 瀝青試體厚度或長度試驗 □CNS 8755（1987） □平整□刨面□其他 層別狀況：□新舊不分開 □新鋪設層 □其他□體積法 □直接量測法 設計厚度： cm 瀝青路面壓實度試驗 □CNS 12390（1988） □AASHTO T230-68 瀝青黏度試驗 □CNS 14186（1998） □ASTM D4402- 瀝青混合料塑性流動阻力試驗CNS 12395（1988） □AASHTO T245-13 道路鋪面平整度試驗 □三公尺直規 □高低平坦儀 □交通部公路總局施工說明書技術規定第02742章 (201)  □交通部公路總局受理挖掘公路作業程序手冊 (20) 報告郵寄資訊 單位： 收件人： 地址： 電話： 收據資料（請先繳費再取(寄)報告） 抬頭 聯絡人 聯絡地址 電話 工作分配 試驗工程師： 報告簽署人： 測試 收件者 E版(2014..10) 報告簽署人： 正修科技大學 營建科技中心 營建材料試驗委託申請單(瀝青) TAF認可編號