新形势下的病历质量监控.ppt

山东大学第二医院 孙强三 2010年8月 内容 一、“规范”的变化 两个不变 病历的基本属性不变， 病历的基本要求不变 两个增加 增加医疗质控内容， 增加书写规范内容 两个减少 删除一般护理记录， 减少部分鉴别诊断书写 一、“规范”的变化 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 一、“规范”的变化 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 一、“规范”的变化 书写采用24小时制记录； “志”改“记录”； 现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称加“”以示区别。入院记录中辅助检查应按检查时间顺序记录结果，如系其他医疗机构所做检查，应写明该机构名称及检查号； 计算机打印病历要求。 一、“规范”的变化 有创检查操作记录，要在操作完成后即可书写； 术前小结记录术者术前查看患者相关情况； 术前讨论、疑难病历讨论、死亡病例讨论，记录具体意见及主持人小结； 手术安全核查记录； 麻醉术后访视记录； 手术同意书要术者签名。 一、“规范”的变化 取消“一般护理记录”； 首次病程记录中的拟诊讨论部分：对针断不明的写出鉴别诊断并进行分析。 一、“规范”的变化 一、“规范”的变化 二、病历现状 付费的凭证： 自我保护的工具： 法庭上的证据： 记账单； 签字本； “流水账”。 二、病历现状 1、重视形式、忽视内涵； 2、重视签字、忽视沟通； 3、重视计费、忽视记录； 4、重视电子化、忽视质量监控； 5、“书写规范化概念”逐渐模糊。 二、病历现状 对“规范”的理解存在差异： 无手术前小结； 无术前讨论； 重复书写； 表格病历； 模板病历； … … … 二、病历现状 “病历质量”评价缺乏统一标准： 概念不统一：关于“诊断”； 单项否决项目多达40余项； 更注重形式； 缺乏临床专业人员参与； “标准变化、内容繁多，难以掌控”； “运行病历监管”不得力； … … … 二、病历现状 “敷衍了事”“内容雷同”“套话连篇”； 书写基本功差（不扎实）； 核心制度不落实； 医患沟通不到位； 告知存在缺陷；改变术式无签字； 病危患者危重病医嘱；更改医嘱无病程记录； 异常检查结果无分析； 临床诊断、病情观察、疗效判断等过度依赖“辅助检查”； 缺少对辅助检查结果分析； 大量“拷贝”。 引发思考 回归病历的真正意义： 医疗！教学！科研！ 减少病历的附加意义： 付费凭证、举证证据。 提高病历质控的依从性： 贴近临床、提供服务。 三、当前病历质控特点 补短板： （一）质量管理的三级网络 （二）了解病历的特点 （三）强化病历过程管理 病历是集体作业 病历是医、患共同作品 运行病历质控 病历符合法律、法规 （四）质控重点环节管理 手术是外科疾病诊疗的重要手段； 手术不是外科治疗疾病的目的； 手术是集体作业，体现团队精神； 学习手术是一个循序渐进的过程； 手术并发症和并发症是客观存在的； 手术的概念更新、范围扩大； 手术的评价取决于近期、远期效果。 手术核查表 （五）影响手术质量的因素 诊断 适应症选择（基础疾病） 手术时机 麻醉 手术方式 手术技巧 局部和整体 感染 出血 （六）加强培训-把复杂的事情简单化 （七）掌握标准 病历基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范 病历质量要点： 信息准确（一般信息、诊疗信息） 书写规范（语言、格式、流程） 制度落实（形式→内涵质量） 体现责任（诊疗、医嘱、收费的知情同意、签名等） 加强对打病历拷贝、粘贴的监管 评价的视角：法律性+学术性 （八）病历质量评分表 2009年卫生部全国三级医院质量评比检查表 从单项否决项看质控 六个时限项目 无入院记录，入院记录未在入院24小时内完成； 首程未在入院8小时内完成； 上级医师首次查房未在入院48小时内完成； 有创检查、操作记录未在24小时内完成； 出院记录未在出院后24小时内完成； 无手术记录或未在患者术后24小时内完成。 六个质量控制项目 无麻醉记录； 首页医疗信息未填写； 手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书； 有涂改或伪造行为； 择期中等以上手术无术前讨论记录； 系拷贝行为导致的严重错误。 从评分标准看质控 从问题上看质控 客观因素： 书写量大； 标准不熟悉； 法规不熟悉； 主观因素： 不依从； 犯错误成本低