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收件时间： 编 号： 苏州宿迁工业园区 建设项目环境影响申报（登记）表 （B类） 项目名称 建设单位 （盖章） 填报日期： 年 月 日 苏州宿迁工业园区环保局制 　建设项目环境影响申报（登记）表填报说明 一、填表要求 1、一式二份，均须用不褪色墨水笔填写，涂改无效。须如实申报，规范填写，不得瞒报和虚报。若有涂改，涂改处须经项目法人代表签字或加盖法人章确认。一份报园区环保局、一份企业作为环保档案保留。 2、所有内容须经项目法人代表审阅后签字认可或加盖法人章。如委托签字须附法人代表的授权委托书。 二、附件资料 1、本表须附申报项目选址的定位图，定位图上须清楚标明项目选址。 2、新设立企业须提交工商名称预核准通知书复印件。 3、新设立且租用房屋的项目须提交所租房屋的环保验收合格通知书复印件。 三、填表指南 1、本表适用于餐饮、娱乐、汽车清洗站等三产服务类项目。 2、?封面右上角，仅供环保部门填写。 3、项目选址栏位须填报项目的具体地址，并请标明门牌号。 4、建设单位栏填写该项目投资单位，而不是项目施工单位。 5、环保投资内请填写计划用于环保设施的资金，如隔油池、油烟净化器、隔音设施等。 6、如有除水、电、燃气外的其他能耗，须填写在项目能耗的其他栏位内。 7、请标注项目拟建地周围环境及主要敏感目标（住宅、学校等）分布状况示意图，并注明与最近一栋住宅楼的距离。 8、如对项目有其他特殊说明，请填写在项目补充说明栏内。 9、凡表格填报不详或提供资料不全的，视为申报资料不合格，不予接收受理。 建设项目基本情况 项目名称 项目选址 项目占地面积 平方米 项目建筑面积 平方米 项目内容 建设性质（请选择） 新建□ 改建□ 扩建□ 搬迁□ 项目总投资 万人民币 （其中环保设施投资 万人民币） 项目建设单位 建设单位地址 法人代表 联 系 人 联系电话/手机 传 真 预计开业日期 每日营业时间段 项目能耗（每月） 水（吨） 电（度） 燃气（立方米） 其他 　 　 　 　 生活废水及含油废水量 吨 废水排放去向 是否有餐饮烹饪制作 否□ 是□ 餐饮类型： 是否设置隔油池 否□ 是□ 规格： 数量： 是否设置油烟净化器 否□ 是□ 规格： 数量： 是否设置锅炉 否□ 是□ 规格： 数量： 是否设置音响 否□ 是□ 规格： 数量： 源强： dB(A) 治理手段： 项目拟选建地址周围环境及主要敏感目标（住宅、学校等）分布状况示意图，请注明距最近一栋住宅楼的距离、餐饮项目的排烟筒位置及高度。 项目补充说明： 业主声明： 本人郑重声明，本表以上所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任(包括相关法律责任）。 项目法人代表签字或盖法人章： （如委托签名须附委托书） 日 期： 所在地环保部门意见： 经办人： 部门公章：