痔疮临床治疗指引 - cgmhorgtw.DOC

痔瘡臨床治療指引 葉重宏 靳志堅 王正儀 黃文詩 嘉義長庚醫院 大腸直腸外科 ~ 大 綱 ~ (一) 痔瘡的定義 痔瘡的發生率 致病機轉 罹病及相關因素 痔瘡的分類及分級 痔瘡的診斷及鑑別診斷 痔瘡的治療 痔瘡的定義： 何謂痔瘡： 所謂的痔瘡乃是指肛門內齒狀線內外，黏膜下及皮下之血管叢，而此血管叢乃是包括了動脈、靜脈以及其交通枝，它是肛門管的一組“襯墊”。除了血管組織外，痔瘡組織事實上還包含了少量平滑肌及一些彈性結締組織，這些組織乃是所有人具有的。 而在臨床上所指的“痔瘡”，乃是專指當這些痔瘡組織出現異常變化而導致一些症狀發生時的情況。 1.1痔瘡的分類 痔瘡可分為內痔與外痔 1.1.1 內痔 內痔乃是指位於齒狀線之上的黏膜下血管叢，其血液的回流乃是經由上直腸靜脈回流至下腸繫膜靜脈而至肝門靜脈系統。 外痔 外痔乃是指位於齒狀線之下的皮下血管叢，其血液的回流乃是經由中及下直腸靜脈分別回流至內腸靜脈及會陰靜脈。 痔瘡的發生率 在台灣並沒有針對痔瘡這項疾病發生率的統計，而根據西方國家的統計，大約有４～５％的人口受到痔瘡這項問題的困擾，而其中約三分之一的患者會尋求治療，而接受痔瘡切除手術治療的人數則每年每十萬人口約有40至100人。 痔瘡好發年齡則在45至65歲之間。 致病機轉 痔瘡發生的機轉的研究在經過幾個世紀的努力後，仍未有一明確的答案，過去的一些理論，包括靜脈曲張理論或是血管過度增生理論皆被發現其與臨床上的觀察不符。 現今被廣泛接受的一些理論則是：由於長時間或是頻繁的用力排便，導致痔瘡組織中所含的平滑肌纖維以及結締組織纖的崩解，而這些纖維的崩解將導致這些肛門“襯墊”的滑出，同時也將使當中的血管組織充血膨脹，而將再使得這些襯墊在排便時更加滑出，經由反覆的牽扯，將使更多的纖維斷裂而最終導致痔瘡脫出。 罹病及相關因素 4.1 長期便秘 4.2 腹瀉 4.3 遺傳因素 4.4 長期站立 4.5 腹壓增高 4.6 懷孕 4.7 發炎性大腸疾病 痔瘡的分類及分級 一般臨床上痔瘡的分類可分為： 內痔 外痔 混合痔（內痔＋外痔） 而其中內痔依其症狀嚴重程度共分四級： 第一度：內痔組織在肛管內鼓脹但未滑出至肛門外，常以無痛性出血來表現。 第二度：內痔組織於排便時會突出肛門外，且於排便後自動回復原來位置。 第三度：內痔組織會自發性或於排便時突出至肛門外，而突出的內痔組織需以外 力方能將它回復至原位。 第四度：內痔組織持續突出於肛門外，即使以外力亦無法將其回復至肛管內。 痔瘡的診斷及鑑別診斷 6.1 臨床症狀 6.1.1 外痔的臨床症狀：外痔充血腫脹會引起肛門口的不適，而急性血栓則會造成強烈的疼痛，外痔很少以肛門出血來表現。 6.1.2 內痔的臨床症狀：肛門出血，其他徵包括鮮紅色出血，不伴隨肛門痛。 6.1.2.1 出現在排便終了時，會滴下或甚至噴灑至馬桶內。 痔瘡脫垂則常發生在排便後，而長期的脫垂會引起腸黏液滲出或大便滲漏，進一步導致肛門搔癢及周圍皮膚脫皮。 疼痛：伴隨內痔的疼痛通常是其他因素所引起的，例如肛裂，肛門膿瘍等，若痔瘡血栓發生亦會造成強烈的疼痛。 痔瘡嵌頓（strangulated hemorrhoid）會造成疼痛、分泌物增加、水腫、壓痛，若不有處理則會造成組織壞死及感染。 6.2 診斷的原則包括以下幾項 一般身體評估；尤其需了解病患是否有出血性疾病及肝臟疾病而導致門脈高壓。 視診：’’不可’’結紮。結紮以一次結紮一處為原則，二次結紮間隔需4 – 6週以上。 結紮後疼痛可用溫水做愈而改善且可給予止痛藥及軟便劑。 結紮治療曾出現罕見嚴重的併發症 – 肛門敗血症，其主要症狀包括遲發性肛門疼痛，發燒及尿液滯留。因此針對免疫功能不全的病人，不應採取此種治療。 7.2.2 紅外線燒灼治療 紅外線可導致組織蛋白凝固及蒸發細胞中的水分。同樣的，其治療位置應在內痔叢的近端。適用於第一度痔瘡。對於第二度及第三度痔瘡並不適用。 電燒治療： 治療位置亦在內痔叢頂端。由於安全性考量，近年的電燒治療以雙級電燒治療為主。一般適用於第一度及第二度痔瘡。 7.2.4 硬化治療： 其方式乃是將特定化學藥劑，例如phenol in oil注射於痔瘡組織內。如此將導致組織纖維化，而使痔瘡組織固定於肛管內不致脫出。 而注射位置必須在內痔上方的直腸黏膜下，絕對不可注射在血管中。一般亦是適用於第一度及第二度痔瘡。 7.2.5 肛門擴張法 治療原理乃是推論肛門壓力太大造成不正常用力，而導致痔瘡組織充血。因此希望利用擴張括約肌而降低肛門壓力。但其僅能提供短期的效果而有造成肛門失禁及直腸脫垂等後遺症，因此現今已很少被使用。 7.2.6 冷凍治療 使用低溫氮氧化合物或液態氮來使得痔瘡組織被破壞。治療後病患會有多量且有味道的分泌物以及刺激感，而且需相當長