术后下肢深静脉血栓形成.ppt

湖北民族学院附属医院 浅谈围手术期下肢深静脉血栓形成 官店卫生院外科 围手术期下肢深静脉血栓形成是一种常见病，主要指血液在深静脉系统不正常凝结，如果不能早期治疗，都将后遗瓣膜功能不全，出现一系列临床表现，严重影响健康。在欧美各国的报道中发病率很高，美国每年约有500万人患病,我国尚无具体统计数字，倒并不少见。 （一）下肢深静脉血栓形成的危险因素 1856年，魏尔啸(Virchow) 提出的三大致病因素，即静脉血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态，至今仍为各国学者所公认，但是已经赋于许多新的认识和内容。其危险因素包括原发性因素〈表1 )和继发性因素(表2)。 （二）围手术期下肢深静脉血栓形成的原因： ①术前因素：a．肿瘤细胞能激活凝血系统导致血液呈高凝状态，血管壁损伤，血液淤积及部分血小板异常。b.高龄(70岁)、肥胖(体质量指数30)、有易栓倾向等是形成LDVT的主要危险因素。 ②手术因素： a.手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉血流速度减慢，并且由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能,下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓。b.手术时机体处于应激状态，破坏了凝血平衡，导致静脉血流淤滞。c.手术时摆放截石位不当，棉垫保护不够，或手术时间长、双下肢悬吊制动过久，输血、中心静脉置管、术野暴力牵拉或手术误伤髂股部大血管等均可引起血管壁损伤，均可诱发LDVT。 ③术后因素：a.术后长期卧床或疼痛使肢体活动减少，致使下肢静脉通过肌肉泵回流作用减弱。b.各种增加腹压的因素(如腹胀、尿潴留和使用腹带)以及盆腔水肿增加了下肢静脉回流的阻力，导致血流速度减慢。c.术后不恰当地使用止血药，使凝血机制发生改变，诱发血栓形成。 （三）围手术期下肢深静脉血栓形成高危因素 高危人群：①高龄(年龄在60岁以上的中老年人)；②下肢制动者；③卧床休息者( 卧床休息10天，DVT的发生率为60％)；④手术时间超过1小时者；据Borow报道手术持续时间I～2小时者发病率为20％，2～3小时者发病率为46.7％，3 小时以上者发病率为62.5％。⑤接受盆腔及腹腔手术者；⑥大剂量使用止血药及输注血液制品者。 高危因素：创伤、长骨骨折、大面积烧伤，其中下肢挤压伤、膝关节手术、髋关节手术诱发DVT的发生率高达50％。 麻醉相关因素：①椎管内麻醉导致交感神经阻滞、血管扩张、血流减慢；②全麻因应激反应强而激活凝血因子、纤维蛋白原激活物增加。另外全麻可导致下肢血流减少50％ 。 （四）临床表现及分型： 从趾静脉丛到髂静脉系，下肢深静脉血栓形成可以发生在任何部位，临床上常见的分两类，即小腿肌肉静脉丛血栓形成和髂股静脉血栓形成，前者称为周围型，后者为中央型，无论周围型还是中央型，都可顺行繁衍或逆行扩展，而累计整个肢体者。称为混合型，这是临床常见的类型。 下肢深静脉血栓形成 (1)小腿肌肉静脉丛血栓形成：这是手术后深静脉血检形成最常见的类型。据Kakkar报道约30% 可在72 小时内自动消溶，45%持续转变为机化，25%向近侧蔓延，累及主干静脉。 原发于肌肉静脉丛的血栓形成，不至于影响血液回流，且范围较小，激发的炎症反应程度又较轻，所以临床表现并不明显。机化的血栓可以引起阻塞和炎症反应，可以表现为小腿部疼痛、压痛、轻度肿胀。如果将足急剧背屈，使腓肠肌和比目肌迅速伸长，可以激发血栓所引起的炎症性疼痛，称Homans氏征阳性(又称直腿伸踝实验)。浅静脉压正常。 (2)髂－股静脉血栓形成：指髂总、髂外、髂内静脉范围有血栓形成，又可分两型三类，轻型分原发性和继发性，后者远比前者多见。不论何种类型，凡是血栓广泛地累及下肢深静脉系统，同时伴有动脉强烈痉挛者为重型，称股青肿。 1）原发性髂－股静脉血栓形成：血栓形成位于髂－股静脉，发病率比小腿肌肉丛静脉血栓形成低，左侧多见，为右侧的2－3倍。起病原因，可能与右髂总动脉跨越左髂总静脉，以及髂股静脉内可能有瓣膜有关，并且股静脉在股管内通过形似瓶颈状的通路，前面受制于腹股沟韧带，可使血液回流受到一定的影响。 髂－股静脉是整个下肢静脉血液回流的主要通道，一旦血栓形成，迅速引起明显的临床表现，所以实际病期和症状期常常符合一致。 本病起病急骤，主要表现有三个特征：①疼痛和压痛：血栓在髂股静脉内激发炎症反应，产生局部持续性疼痛，伴有压痛；远侧静脉回流障碍，因淤滞所引起的胀痛，站立位加重。压痛的体表部位以股三角区最明显，体格瘦弱者，常可扪到股静脉充满血栓所形成的条索状物。②肿胀。③浅静脉曲张。全身反应轻，体温一般不超过38.50C。 演变：①局部机化，但很少再通②血栓扩展③脱落造成肺栓塞 2）继发性髂股静脉血栓形成：血栓起源于小腿肌肉经脉从，通过顺行扩展累及整个下肢静脉统，形成与原发性逆行扩展到整个