编号-上海市奉贤区行政服务中心.DOC

编号： 建设项目环境影响登记表 （饮食服务业专用） 项目名称： 申请单位/人（盖章）： 填写日期： 年 月 日 上海市环境保护局制 · 填写说明 本登记表可从上海市奉贤区环境保护局网站（）下载。 建设单位可自行或委托具有环境影响评价资质的机构或其他专业人员填写本表。 本登记表应当用黑色或蓝色钢笔、水笔以正楷书写，或者直接打印。 本登记表中□处，请在合适项前□中打√。 本登记表一式二份，每份均含申请材料清单列明的全部文件（含图纸等）。经环境保护管理部门审批后，一份返还申请单位（人），一份由环境保护管理部门留存。 申请材料清单 材料名称 1 √ 工商部门核准的新设企业名称证明/拟变更企业的原工商营业执照复印件 2 √ 申请人身份证/工商营业执照复印件 3 √ 项目平面布置图（注明各部位功能，标明灶头、油烟净化装置、隔油池、烟道） 4 房屋产权证或建筑使用功能证明及租赁协议 5 污水纳管证明（区排水运行管理中心南桥镇新建东路144号） 6 油烟净化器发票或合同、厂家资质证书（中国环保产品）、检验报告 7 废弃油脂、餐厨垃圾委托处理协议（镇、开发区环卫所） 8 厨房设备清单 9 承诺书：无油烟产生，不影响周边居民，法人代表签字或加盖建设单位公章，楼上所有居民签字 10 其他： 注： 文件前打√为必须提供的文件。 材料5应为餐饮服务业证明；材料5、6、7签订单位名称应与材料1名称一致。 上海市奉贤区环境保护局网站：,窗口电话 地址：奉贤区南桥镇解放东路58号区投资管理服务中心二楼32号窗口表一、基本情况（*号项为必填项） 申请单位/申请人* 法人代表* 通讯地址 联系人* 联系电话* 传真 项目名称* 总投资（万元）* 项目地址* 环保投资（万元） 所在房产类型* □商铺 □其他（请注明： ） 所在建筑类型* □商住楼 □商办楼 □其他（请注明： ） 所在建筑总层数* 层 项目占有层数 第 层 楼上是否为居民住宅*： □是 □否； 项目建筑面积* M2 就餐场所（含大堂、包房等）面积* M2 座位数* 个 拟经营饮食服务类别(可多选) * 有油烟：□中西式炒菜 □湿点(含浇头) □中西点煎炸 □烧烤 □火锅 无油烟：□湿点(无浇头) □茶饮 □酒类 其他： (请注明： ) 能源* □电 □轻油 □燃气 □其他能源 灶眼* □大灶： 眼； □ 小灶（矮脚炉、煲仔炉等）： 眼 □烤箱： 只。 □其他： 废水* □污水纳入市政污水管网 □其他去向： □使用单独隔油池 □使用合用隔油池 噪声* □风机 □泵 □中央空调 □冷库 □其他（冰箱冰柜等） 餐厨垃圾* 委托处理单位： 协议有效期20 年 月 日至20 年 月 日 废弃油脂* 委托处理单位： 协议有效期20 年 月 日至20