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案例三:迟到 对策:换个时间如何?换种饮料如何? 案例四:杰弗逊纪念馆 问题:“杰弗逊纪念馆墙面破损情况很严重” 有很多蜘蛛,鸟喜欢吃蜘蛛 周围聚集了大量的鸟 WHY 经常用化学性质很强烈 的清洗液对其进行清洗 为了清除大量的鸟粪 有很多小昆虫,蜘蛛吃昆虫 被黄昏的灯光所吸引 杰弗逊纪念馆墙面破损情况很严重 WHY WHY WHY WHY WHY 对策:天未黑前拉上窗帘 案例四:杰弗逊纪念馆 ? 在与拥有可疑材料的供应商咨询后,XYZ公司意识到一定要对材料的改变“妥协”,否则就会付出大量额外费用 ? XYZ公司决定对供应商的改变作出妥协并且加速生产熔炉的PM进度 ? 公司针对问题被解决一事与顾客进行沟通 ? 但是顾客仍然不满意…… 案例五: “ XYZ公司运用5个为什么”分析 ? 在与拥有可疑材料的供应商咨询后,XYZ公司意识到一定要对材料的改变“妥协”,否则就会付出大量额外费用 ? XYZ公司决定对供应商的改变作出妥协并且加速生产熔炉的PM进度 ? 公司针对问题被解决一事与顾客进行沟通 ? 但是顾客仍然不满意…… 案例五: “ XYZ公司运用5个为什么”分析 顾客要求做一项5Why分析: 案例五: “ XYZ公司运用5Why”分析 但是,顾客仍然不满意……。顾客想要知道为什么问题永远不会发生在零部件A1上 案例五: “ XYZ公司运用5Why”分析 但是,顾客仍然不满意…… 顾客想要知道为什么问题没有早一点被发现 案例五: “ XYZ公司运用5Why”分析 但是,顾客仍然不满意…… 顾客想要知道为什么系统不能预防问题的发生 现在顾客对分析满意了,但显然还有其他的工作需要完成 案例五: “ XYZ公司运用5Why”分析 5Why的精髓 5Why的精髓: 简单来说,就是 多问几次为什么? 通过反复的提问,使解决问题的人避开主观或自负的假设和逻辑陷阱,从结果着手,沿着因果关系链条,顺藤摸瓜,穿越不同的抽象层面,直至找出原有问题的根本原因。 2013年1月26日第一次修订 第一部分 — 把握现状: 第三步:分解问题 在这一点,如有必要,把问题分解成更小的单个元素。 问: ? 我还要对问题了解什么? ? 那里还有其它问题吗? 第一部分 — 把握现状: 第四步:查找原因要点 (PoC) 现在,焦点集中在查找问题原因的实际要点上。你需要追溯来了解第一手的原因要点。 问: ? 我们需要去哪里? ? 我们需要了解什么? ? 谁可能会有有关此问题的信息? 第一部分 — 把握现状: 第五步:掌握问题倾向 为了掌握问题倾向, 问: ? 谁? ? 那一个? ? 什么时间? ? 多少频次? ? 多大量? 第二部分 — 原因调查: 第六步:识别和确认异常事件的直接原因 如果原因明显,验证它。如果原因不明显,考虑潜在的原因和检查类似事故,以事实为基础确认直接原因。 问: ? 问题为什么发生? ? 我能看到问题的直接原因吗? ? 如果不能,我猜想潜在原因是什么? ? 我怎么核实最可能的潜在的原因? ? 我怎么确认直接原因? 第二部分 — 原因调查: 第七步:使用“5Why”调查方法来建立一个通向根本原因的原因/效果关系链。 问: ? 处理直接原因会防止再发生吗? ? 如果不能,我能发现下一级原因吗? ? 如果不能,我怀疑什么是下一级原因呢? ? 我怎么才能核实和确认下一级有原因呢? ? 处理这一级原因会防止再发生吗? 第二部分 — 原因调查: 第七步:如果不能,继续问“为什么”直到找到根本原因。 在必须处理以防止再发生的原因处停止, 问: ? 我已经找到问题的根本原因了吗? ? 我能通过处理这个原因来防止再发生吗? ? 这个原因能通过以事实为依据的原因/效果关系链与问题联系起来吗? ? 这个链通过了“因此”检验了吗? ? 如果我再问“为什么”会进入另一个问题吗? 第二部分 — 原因调查: 第七步:确认你已经使用“5Why”调查方法来回答这些问题。 问: ? 为什么我们有了这个问题? ? 为什么问题会到达顾客处? ? 为什么我们的系统允许问题发生? C C C C C C C C C C C C C C C 异常的发生 (原因/后果 关系) 直接原因 原因x 原因xx 原因xxx 根本原因 为什么? 为什么? 为什么? 为什么? 为什么? C C (原因/后果 关系) (原因/后果 关系) (原因/后果 关系) (原因/后果 关系) “因此” 验证 第二部分 — 原因调查:5Why剥笋法 第三部分 — 问题纠正: 第八步:采取明确的措施来处理问题 使用临时措施来去除异常现象直到根本原因能够被处理掉。 问: ? 临时措施会遏止问题直到永久解决措施能被实施吗?
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