《依诺肝素在急性冠状动脉综合征抗凝治疗的中国专家共识》.PDF

《依诺肝素在急性冠状动脉综合征抗凝治疗的中国专家共识》 前言： 2 一．我国急性冠状动脉综合征抗凝治疗现状 3 二、依诺肝素药物机制和药代动力学 3 三、依诺肝素在ACS抗凝中的应用 6 （一）依诺肝素在UA/NSTEMI药物保守治疗患者的应用 6 （二）依诺肝素在STEMI溶栓治疗中的应用 7 （三）依诺肝素在冠状动脉介入治疗中的应用 8 （四）与GP IIb/IIIa抑制剂的联合 11 （五）依诺肝素在特殊人群中的应用 12 （六）依诺肝素治疗建议： 13 小结 15 参考文献： 15 1 前言： STEMI应用普通肝素（UFH）抗凝治疗已有近50年历史，临床实践充分证明其有 效性。80年代病理学研究发现UA/NSTEMI和STEMI有着相同的病理基础，提示 UA/NSTEMI抗凝治疗的必要性，大量临床研究证实UA/NSTEMI应用UFH抗凝治疗可进一 步降低早期（5天）心血管死亡风险56%[1]，奠定了UFH在UA/NSTEMI治疗中的地位。 2002年ACC/AHA UA/NSTEMI治疗指南提出，UA/USTEMI的抗凝治疗使用低分子肝素 （LMWH）优于普通肝素（UFH）。2002年以来又先后发表了多个高质量的LMWH用于ACS 的临床研究，除继续探索对UA/NSTEMI的疗效和安全性外，将LMWH引入了急性ST段抬 高心肌梗死和冠状动脉介入治疗领域。在对这些临床试验结果仔细评估、分析后， 2007年ACC/AHA和ESC UA/NSTEMI治疗指南[2,3]以及2007 ACC/AHA STEMI[4]治疗指 南更新了对低分子肝素的推荐，应用建议更加具体，明确推荐依诺肝素作为ACS抗凝 治疗药物。 抗凝治疗的挑战之一就是平衡获益和风险，因此 2007年ACC/AHA和ESC UA/NSTEMI治疗指南强调了抗凝治疗前进行出血风险评估的重要性，患者的个体状 况、基础疾病和治疗措施都会对出血风险产生影响,在选择抗凝治疗的方案时,要考 虑选择有充分循证医学证据的抗凝药物，减少出血风险，增加临床获益。 2007ACC/AHA、ESC指南的更新提示有必要结合国内外的临床数据，将目前ACS 抗凝治疗现状做一总结，正确认识低分子肝素抗凝治疗适应证和依诺肝素在ACS抗凝 领域中的治疗地位，澄清一些临床使用误区和概念混淆，给基层医生提供较详实、 准确、实用的依诺肝素抗凝治疗临床指导性文件。为此，国内心血管领域众多专家 经过讨论，最终达成依诺肝素在急性冠脉综合征抗凝治疗中的应用中国专家共识。 2 一．我国急性冠状动脉综合征抗凝治疗现状 根据2005年GRACE研究报告[5]，我国ACS抗凝治疗现状如下，患者接受UFH或LMWH 抗凝治疗的比例在75%左右，其中接受LMWH治疗的比例占50%以上，依诺肝素和其他 低分子肝素应用的比例在50%和30%左右，说明低分子肝素在我国ACS治疗中应用率较 高，对不同低分子肝素的应用倾向性不大。临床ACS抗凝治疗中普遍存在的问题是： 低分子肝素给药剂量不规范，用药前缺乏出血风险评估，没有根据肾功能、年龄和 体重调整给药剂量；低分子肝素治疗持续时间比较随意；延长低分子肝素治疗是否 有益不明确；低分子肝素和普通肝素容易混用，尤其是在冠状动脉介入治疗中交叉 应用非常常见；PCI术中低分子肝素如何选择和应用；对不同低分子肝素之间的共性、 差异性和适用范围存在认识不足。 二、依诺肝素药物机制和药代动力学 低分子肝素是普通肝素经过酶解或化学降解纯化后得到的产物，分子量只有 3000-7000Da。不同的解聚方法得到的低分子肝素具有不同的分子量和糖单位化学结 构，因此具有不同的临床疗效和安全性。依诺肝素是母代肝素通过苯甲酯β消除化 学裂解制成的低分子肝素，其活性作用位点为独特的1，6-脱水环状（二环）结构， 使其具有区别于其他低分子肝素的药理学特性。 1、作用机制 依诺肝素通过与抗凝血酶III(AT-III)结合，催化灭活凝血因子IIa、Xa、IXa、 XIa 和 XIIa，其中主要通过抑制 Xa 发挥抗凝作用。低分子肝素的抗 Xa、IIa 作用主 要与分子链