台南市政府高风险家庭通报评估表.docVIP

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南市政府高家庭通估表共修一案主基本料地址市市村里路段巷弄之或照者亦可但明案主之家中尚有未童人姓名就幼托所童人姓名就校少年人姓名就校明童或少年案主之本位不包含案主本人二主要照者姓名出生年月日或年身分一三其它家庭成姓名出生年月日或年身分一就有料填即可指家庭成案主之四高家庭估容有下列因素且恐有少安全或虐待之虞者行通有一家庭成紊或家庭突以至影少受照及身心正常展如家中成人烈吵偶生次一月次持生一次或一次婚姻年幼子女人同居同居人同居人有事特行酒精神疾病犯罪前科等有二家中主要照者罹患精神疾病或酒且未就或未持就以

臺南市政府高風險家庭通報評估表 (共2頁) 99.04.22修訂 一、案主基本資料 聯絡地址: 縣(市) 鄉(鎮、市、區) 村(里) 鄰 路 段 巷 弄 號 之 樓 聯絡電話:(親屬或照顧者亦可,但請註明與案主之關係) 家中尚有未滿 6歲兒童 人,姓名: 就讀幼托園所: 6-12歲兒童 人,姓名: 就讀學校:

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