第19章_镇痛药(tft).ppt

疼 痛 快痛（剧痛） 尖锐而定位清楚的刺痛，刺激时立即发生，刺激消除后立即消失。 慢痛（钝痛） 定位不明确的“烧灼痛”，发生较慢，持续时间长。 疼痛与痛觉传导通路 疼痛： 快痛（剧痛） 慢痛（钝痛） 病理生理意义：疼痛对机体具有保护作用，但剧烈疼痛也可带给病人极大痛苦，且常伴随情绪、心血管、呼吸等异常，甚至休克。 临床意义：疼痛的部位和性质具有诊断意义。对诊断未明的疼痛不宜过早用药物止痛，以免掩盖病情，贻误诊断 镇痛药与解热镇痛药的区别 镇痛药 主要作用于中枢神经系统，镇痛作用较强。在不影响意识的情况下，选择性地消除或缓解痛觉，减轻由疼痛引起的紧张、焦虑等情绪。 解热镇痛药 抑制体内前列腺素的生物合成，镇痛作用较弱，同时兼有解热、抗炎作用。 第一节 概 述 镇痛药（analgesics）是一类作用于CNS缓解或消除疼痛的药物，用于治疗各种原因引起的急、慢性疼痛。 来源及构效关系： 阿片—— 罂粟浆汁的干燥物 人工合成—— 哌替啶、美沙酮 阿片生物碱类镇痛药 来源于罂粟 (Papaver somniferum) 用于镇痛、止咳、止泻、抗焦虑和催眠 德国Sertürner于1803年第一个从阿片中分离得到生物碱吗啡 阿片生物碱分类： 吗啡 Morphine Morphine是阿片类镇痛药的经典代表药，镇痛作用强大，抑制呼吸、镇静和欣快等中枢作用明显，长期用药易产生耐受性和依赖性。 一、构效关系 二、体内过程 口服给药，首关消除明显，生物利用度低。 皮下和肌肉注射吸收较好。血脑屏障通过率较低。 肝脏代谢：主要代谢物为吗啡-6-葡萄糖醛酸，其生物活性比吗啡强。 代谢物与原形经肾脏、乳汁及胆汁排出。也可通过胎盘屏障。 三、药理作用 中枢神经系统 镇痛作用： 皮下注射治疗各种疼痛。对慢性钝痛优于急性锐痛。 镇痛时意识清楚。 欣快感（euphoria） 作用部位在Ⅲ、Ⅳ脑室及导水管周围灰质和脊髓胶质区的阿片受体（见图）。 镇静、致欣快作用：致精神依赖性。 抑制呼吸 激动呼吸中枢的阿片受体，抑制脑桥呼吸中枢减慢呼吸频率，减小潮气量。 降低呼吸中枢对CO2的敏感性。 呼吸抑制是morphine急性中毒致死的主要原因。 镇咳 激动孤束核的阿片受体，抑制延髓咳嗽中枢，减轻咳嗽反射。 其他作用： 缩瞳：兴奋中脑盖前核的阿片受体，针尖样瞳孔（中毒表现）。 恶心和呕吐：兴奋延髓脑干极后区催吐化学感受区的阿片受体。 抑制促性腺释放激素和促肾上腺皮质释放激素的释放而致血中LH、FSH和ACTH水平降低。 外周作用 消化系统： 便秘 抑制胆汁、胰液和肠液的分泌 兴奋胆道奥狄括约肌 心血管系统 体位性低血压：促进组胺释放，扩张血管，外周阻力? ，抑制压力感受器反射。 颅内压增高：抑制呼吸?CO2 积蓄?脑血管扩张。 抑制免疫 抑制淋巴细胞增殖 细胞因子分泌减少(IL-2、TNF-α?) 减弱自然杀伤细胞(NK)的细胞毒作用 抑制人类免疫缺陷病毒（HIV）蛋白诱导的免疫反应，这可能是morphine吸食者易感HIV病毒的重要原因。 其他 排尿困难、尿潴留 输尿管张力和收缩?? 抑制膀胱排空反射；膀胱外括约肌张力和膀胱容积?。 哮喘 支气管平滑肌兴奋性?。 降低分娩子宫张力 ? 产程延长。 作用机制 阿片受体分布 边缘系统、蓝斑核阿片受体密度最高。 丘脑内侧、下丘脑、中脑导水管周围灰 质、和脊髓背角脑室阿片受体密度高。 镇痛作用与μ、δ、κ3种阿片受体激活有关，μ受体为主。 镇痛机制的研究 吗啡1803年被分离 1962年 邹岗证明镇痛部位在第三脑室周围灰质 1973年 Snyder等提出脑内存在阿片受体 1975年 Hughes等成功分离出脑啡肽 1992~1993年 克隆出 μ、δ、κ 阿片受体 所有的三种阿片受体均为GPCR(Gi/Go) 内源性脑啡肽或外源性阿片作用于突触前或后膜的阿片受体?Ca2+内流?或K+外流? ?突触后膜超极化； 阿片样物质与受体结合抑制腺苷酸环化酶?神经末梢递质释放减少（如P物质） ?阻断神经冲动传递?镇痛等效应。 阿片受体亚型的效应 临床应用 镇痛 用于各种原因的疼痛，特别是对其他镇痛药无效的疼痛 胆绞痛和肾绞痛：应加用M受体阻断药如阿托品 心肌梗死性心前区剧痛 —— 镇静和扩血管 心源性哮喘辅助治疗 心源性哮喘 —— 急性左心衰竭引起肺水肿，导致呼吸困难。需强心、利尿、扩血管等综合治疗。吗啡的作用在于： 镇静和欣快，减轻病人的烦躁和恐惧。 抑制中枢对CO2敏感性?呼吸由