四川省社会保障卡（个人）申领登记表.doc

四川省社会保障卡（个人）申领登记表 （二维码区） 基本资料 申领人填写（更正或补充） 照片区 （1寸白底彩色 证件照片） *姓名 （系统打印或单位填写） *性别 （系统打印或单位填写） *民族 （系统打印或单位填写） *证件号码 （系统打印或单位填写） *证件类型 □身份证 □其他（请注明）________ *证件有效期 *国籍 □中国 □其他（请注明）________ 业务类型 □首次制卡 □补卡 □换卡（□卡面信息变更 □期满 □损坏 □其他） *医保参保地 □省本级 □_________市(州) □无 发卡地 □省本级 □_______市(州) *常住地所在地址 *常住地邮政编码 *手机号码 *固定电话 不得超出框体 注：没有办理二代身份证的未成年人请将户口本本人页复印件 士请粘贴护照复印件。 申领人身份证复印件国徽面粘贴处 不得超出框体 粘贴于实线框内；港澳台人士请粘贴通行证复印件；其他外籍人 *申领（监护人、代理）人 签名（手印）及日期 代理人（监护人）证件类型 □身份证 □其他（请注明）________ 代理人（监护人）证件号码 *开户银行 社会保障卡申领须知 1.本表是发放社会保障卡的唯一依据，请申领人用黑色签字笔认真填写。 咨询服务热线电话12333 2.本表带*的指标项为必填项，无手机号码则必须填写固定电话指标项。 3.请认真核对打印的个人资料，若在“申领人更正及补充”栏中无更正的内容，须在该栏中填写“无”。 4.框内有本人照片者可不提供照片。无照片、照片与现面貌差异较大以及照片非本人者，须在虚框内粘贴近期一寸白底彩色证件照片。 5.代理人须提供本人证件号码及联系方式，并须将本人有效证件（二代身份证、港澳台通行证、护照等）复印件粘贴于本表背面。 6.申领人对填表资料核查无误后，由本人或代理人签名（手印）确认并写上填表日期。 7.本人已阅读并同意《社会保障卡申领须知》，承诺所提供及填写的资料真实、有效、无误，并遵守银行卡及银行账户的相关规定，同意将此表信息提供给开户银行用于开户，并承担因提供的个人资料错误或缺失而造成的一切损失和后果。