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江苏法尔胜材料分析测试有限公司 委托检测协议书 检验报告编号：JJC—　 共 页 第 页 委托单位 名称： 电话： 地址： 邮政编码： 联系人： 样 品 信 息 样品名称： 样品数量： 生产日期/编号或炉批号： 商标： 规格型号： 样品等级： 验余样品：□退样 □不退样 样品状态：外观：□正常 □不正常 附件：□齐全 □缺件 描述（必要时）： 检验类别 □委托检验 □抽样检验 □现场检验 □其他 检 验 要 求 检验项目： 检验依据： 检验要求：□判定并下结论　 □实测数据 □其他要求 样品制备 □委托检验方制备样品 □委托方自己制备样品：□样品符合检测要求 □样品不符合检测要求 所需资质 □CMA □CNAS 工程名称： 监理单位： 工程地址： 建设单位： 施工单位： 见 证 人： 见 证 号： 报告样品 领取方式 自取：□报告 □样品　领取地点：江阴滨江开发区芙蓉路237号 邮寄：□报告 □样品 收件人： ；邮寄地址、邮编及电话： 检验要求完成日期： 年 月 日 委托日期： 年 月 日 检验费及支付方式 检验费：人民币￥ 元 预收款：人民币￥ 元 付款方式：□现金；□支票；□转帐；□汇款； 协议编号： □费用已付；□费用未付 备 注 声明：1、送样委托检验，本公司仅对来样负责，检验结果供委托者了解样品品质之用。 2、本协议一式四联，第一联：综合办公室、第二联：财务、第三联：客户领取报告和退样品、第四联：市场部留档。 3、验余样品务必在收到本检验报告7天（时效期短的按有效期限）内领取，逾期不领者，将按本中心规定处理。 4、委托单位对本中心检验报告的申诉期限为收到报告后10天止，检验样品离开本中心即认为委托单位放弃申诉权利。 5、邮寄样品费用由委托方支付，危险品、贵重物品恕不予邮寄。 6、检验报告正本1式1份。 7、领取检验报告及退样品以本协议书为凭证。 8、如无备样，将无法对检测结果进行复验，由此造成的后果由委托方自行承担。 委托人（签名）　　　　　 本中心业务受理（签名）　　 受理日期