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注意：（以下四页为一份完整的表格，1-2，3-4同一张纸双面打印） 受理编号：_______________ 《药品经营许可证》（零售） 申请表 企业名称： 申办者（签章）： 地址： 企业法定代表人（签字）：___ ___ 企业负责人（签字）：_ 申请日期：二○一二 年九 月二十八 日 福建省食品药品监督管理局制 填 报 说 明 1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。 2、内容填写应准确、完整，不得涂改。 3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。 表一 拟开办企业基本情况 企业名称 经济 性质 地址 邮编 隶属单位 无 电话 申办者 联系人 电话 企业负责人 职称 (资格) 从药 年限 电话 质量负责人 职称 (资格) 从药 年限 电话 驻店药师 职称 (资格) 从药 年限 电话 经营 范围 药品 中药饮片、中成药、化学药制剂、生化药品、抗生素、生物制品 非 药品 从业 人员 总数 药学技术 人员总数 执业 药师 从业 药师 副主任药 师以上 主管 药师 药师 药士 药学中专 以上学历 投资 情况 注册 资金 万元 固定 资产 万元 流动 资金 万元 设 施 设 备 营业场所 仓库面积（m2） 其它验收、养护设备 面积 （m2） 温湿度调控设备 总面积 常温库 阴凉库 冷库 仓库详细 地址 表二 企业自查评定 项 目 缺陷内容 严 重缺陷 无 一般缺陷 无 自查情况、结论及其他需要说明的问题： 本药店按照零售药店验收标准进行筹建 ，经自查基本符合《福建省核发〈药品经营许可证〉验收标准》（零售）要求。 本药店不经营特殊管理药品。 申请人（签章）： 二○一二年 月 日