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儿童青少年社交焦虑症 上海市精神卫生中心 上海同济大学附属同济医院 陆峥 ;序言 近年来，成人社交焦虑障碍受到了前所 未有的广泛关注，但有关儿童青少年社交焦虑障碍的研究相对较少。 回顾当今人们对儿童青少年社交焦虑障碍的诊断、评估 、治疗，以及有关流行病学的基本知识和观点。;诊断和评估 对未成年人进行社交焦虑障碍的评估是一个复杂的过程： 评定标准并不能完全解释不同年龄段的儿童青少年在社交焦虑和社交恐惧方面的发育水平。 要把社交焦虑障碍的症状与那些以焦虑和回避为特征的其他儿童期焦虑障碍进行区别，常常是很困难的。 用来诊断儿童青少年社交焦虑障碍的有效评估技术仍处于初级发展阶段。 如果注意这些问题，得出准确的诊断也是有可能的。 ; 诊断标准 DSM-IV（APA，1994）有关儿童青少年精神障碍分类中儿童期社交焦虑障碍/社交恐怖症已代替“儿童期回避障碍”。 社交焦虑障碍既可被限定于特殊的场合（如在公众面前发言），也可出现在大多数的社交场合中。后者比前者更符合前述的儿童期回避障碍。 ; 诊断儿童青少年社交焦虑障碍的标准与成人不同： 发育过程的作用被更多地考虑进去。 儿童受到多种社会交往的相互影响，并对于自身心理障碍的认知能力比成人更有限（Beidel,1998）。; 诊断儿童社交焦虑障碍，应具备的条件： 与熟人已建立一种相称的社会关系的能力，这将有助于排除发育障碍，如孤独症或阿斯伯格（Asperger’s）综合征。 确定社交焦虑是发生在与同龄人相处的背景下而不是在和成人相处时，因为许多孩子有时在成人面前很害羞和拘谨。 与成人不同，有社交障碍的儿童没有自主能力来选择逃避令其害怕的场合，他们也不能辨认导致焦虑的拘谨本性。 尽管诊断成人社交焦虑障碍时，要考虑自身对过度社交焦虑的自我认识能力，但对儿童进行诊断时不需考虑这方面的认知能力。;症状持续的时间起着决定性的作用（一） 对于鉴别心理障碍和短暂的害羞。 区分社交评价性恐惧和伴随儿童青少年在性格发育时的社交抑制。;症状持续的时间起着决定性的作用（二） 18岁以下未成年人，症状持续时间必须至少有6个月，但成年人不需要以此作为诊断的标准。 年幼儿童中，其早期发作和慢性病程往往提示这一障碍是作为一种未能达到预期功能水平，而不是一种理想功能水平的下降。 当青少年发生此类障碍时，常表现为社交能力和学习能力的下降。 ;儿童社交焦虑障碍的症状（表1）; 与正常儿童或有过度焦虑障碍的儿童相比，患有社交恐怖症的儿童（Beidel1991）： 具有较低的自知力。 有较高的特质和在正式场合表现焦虑。 有更多的行为退缩和抱怨身体不适。 严重社交焦虑障碍的儿童，在班级中有拒绝到黑板上书写或对朗读的出现焦虑。; 社交焦虑障碍的儿童还表现出消极的自我中心和自我贬低，会经常抱怨有胃痛和不适，对同龄人很少感兴趣，还有口吃、烦躁，极少与别人有眼神接触讲话咕哝、语音颤抖、咬指甲等。（Albano1995);DSM-IV诊断标准的不足 虽然提出了儿童社交焦虑障碍的临床表现，但没有详细描述这种障碍在不同年龄儿童中是如何表现的。 在儿童发育过程中出现的问题对于诊断本病却是关键的。例如学龄前儿童对陌生人产生焦虑是正常的，但对于青少年来说，就与其年龄发育的水平是不相称的。 ;鉴别诊断 正常的社交焦虑： 人们一般都会经历短暂的社交羞怯和焦虑，这是在某些正常发育阶段的特征。 遇到陌生人后，年幼儿童常会经历一段时间的焦虑，而青少年则总是关注别人对自己的社交评价。 研究指出，儿童社交恐惧与其它的儿童期恐惧不同，它并不是短暂的，而常会持续其整个青春期（Achenbach, 1985；Kagan Moss, 1962）。 ; ;回避反应 DSM-III-R(APA,1987)将社交焦虑障碍和儿童期回避障碍列为两个相互独立的诊断，但两者的症状有重叠，后者在DSM-IV 中被略去。 然而回避社交活动也是重性抑郁症、恶劣心境和弥漫性发育障碍的特征。 确定回避反应是因社交焦虑而不是由其它因素引起，这对于诊断儿童和青少年社交焦虑障碍也是很关键的。;选择性缄默症 不是一种独立的心理障碍，而是社交焦虑障碍的变形。这两种障碍都表现为过度羞怯、胆小、社会退缩、害怕社交窘境等症状。 两者对药物的治疗反应也相似，但两者的鉴别诊断较复杂。 建议病例中如有明显恐惧、回避社交场所、特殊场合中拒绝讲话等症状时，可同时下这两种诊断。;拒绝上学 社交焦虑儿童常会拒绝上学，但拒绝上学有许多原因（如分离性焦虑），应仔