疑难危重病例讨论.ppt

多发性外伤疑难病例讨论 重症医学科 我院的ICU是综合性的ICU，入住重症监护室的患者常常有多系统多器官的病变，病情危重且错综复杂，为了能针对患者疾病和身体状况制定最合理的护理方案、最优化的护理流程，以共同解决临床疑难病例的护理问题，需要多科室通力合作 。 简要病史 患者赵某某，男，46岁，汉族，已婚。11月2日16：32分以“不慎从高处坠落致昏迷半小时”为主诉入院。患者兄弟代诉于半小时前工作时不慎从脚手架上摔下（高度约4米），当时立即出现昏迷，呼之不应，左侧颞枕部可见明显皮下包块，左侧耳道有暗红色血性液体流出，无呕吐，不伴大小便失禁，工友急送来我院。 接诊病情 外伤后患者神志昏迷，伴意识障碍 呼吸困难，左侧胸壁塌陷，反常呼吸，有明确骨擦感，无肢体抽搐 皮肤表面可见活动性出血，具体部位：左侧颞枕部、鼻腔内流血性液体，色：暗红，量：约30ml 左侧耳道内流血性液体，色：暗红、量：约70ml 生命体征 体温36.0度， 脉搏90次∕分， 呼吸30次∕分， 血压149∕87mmHg， 体重70Kg。 重度昏迷状态， 专科检查 左侧颞枕部可触及一6x6cm的头皮血肿 左耳暗红色血性液体流出 双侧瞳孔非等大等圆，左侧瞳孔直径6mm，对光反射消失，右侧瞳孔3mm，对光反射灵敏 四肢、左侧肢体、右侧肢体疼痛刺激可定位呈屈曲状态。 四肢肌张力正常。双侧腱反射正常，右侧巴彬斯基征（+），右侧霍夫曼氏征（+）。 颈部有抵抗感。 急诊科行头颅CT扫描提示 1、左侧颞底脑挫裂伤 2、左侧颞叶硬膜外水肿 3、左侧颞骨骨折 4、右侧颞叶及颞底脑挫裂伤 初步诊断 重型开放性颅脑损伤 脑疝 左侧颞叶脑挫裂伤 左侧颞部硬膜外血肿 左侧颞骨骨折合并脑脊液耳漏 右侧颞叶脑挫裂伤 诊疗计划 严密观察患者的意识及肢体活动情况，监测生命体征 给予脱水、止血、止酸、抗炎、营养神经细胞、补液对症治疗； 拟行开颅血肿清除加去骨瓣减压术，向患者家属解释手术的必要性及危险性，取得家属的同意； 立刻剃头、备血，签署手术同意书，麻醉科会诊等术前准备； 立即手术！ 手术名称 开颅血肿清除+去骨瓣减压术 术前化验 查血常规： 白细胞计数22.85×10e9∕L 中性粒细胞百分比93.30% 血红蛋白测定96g∕L 血浆D二聚体测定13960.00ug∕L 肝功、肾功、电解质、血糖均基本正常 化验指标 血气分析： PH动脉血酸碱度7.442 PCO2动脉二氧化碳分压38.3mmHG PO2动脉氧分压61.4mmHg SO2动脉氧饱和度93.0% ABE实际碱剩余2.1mmol∕L/SBE 标准碱剩余2.0mmol∕L clac乳酸浓度3.7mmol∕L 术中 全麻气管插管不完全堵塞，复插； 插管中：口腔内发现铁钉两颗，请口腔科及耳鼻喉科会诊后取出 插管后：手术CT示： 1.左肋骨骨折2.右胸部乳头中线处有金属异物——疑似铁钉； 行血肿清除+去骨瓣减压+引流 术中出血：300ml； 于2012-11-4口腔科、耳鼻喉科取出口腔及口咽部螺丝钉 术后情况 1.全麻未醒状，瞳孔不等大（左3.5mm，右2mm），对光反射无. 2.经口气管插管机械通气. 3.头部术区敷料包扎完好，无渗血，无脱落，血肿腔及皮下引流管在位，引出血性液。 4.各项生命体征平稳。 复查CT 右侧颞、顶部硬膜下及右侧颞叶异常密度影，考虑出血 筛窦、蝶窦、双侧上颌窦窦腔内积液 符合创伤性湿肺并双侧胸腔积液 右肺下叶支气管区异常密度影 左侧锁骨、左侧第2-7肋、腰2-3椎体左侧横突骨折 考虑胸1椎体骨折 护理措施 开颅术后+专科护理（观察瞳孔、意识、引流等） 呼吸机及管道护理 床头抬高15—30°，扣背痰液引流。 左侧卧位，膨肺，改善右肺不张。 亚低温治疗仪使用 做好基础及生活护理 皮肤护理（使用气垫床、水袋、水枕、减压贴等防护） 肢体功能锻炼 目前患者情况 呈昏迷状，右侧肢体偏瘫； 11月2- 6日经口气管插管机械通气； 11月7日行气管切开； 11月8日脱机，面罩吸氧； 11月8日皮下及血肿腔引流管拔除； 护理问题 低效性呼吸形态 清理呼吸道无效 体温过高 有皮肤完整性受损的危险 护理难点 脑损伤术后、术区引流要求平卧 右肺支气管异物要求头低胸高位 痰液引流、肺实变、肺水要求床头抬高15-30° 右肺支气管异物导致右肺不张要求左侧卧位 左侧肋骨骨折要求尽可能避免左侧卧位或缩短左侧卧位时间 重症医学科全体医护人员 ： 真诚期盼各科室提供宝贵意见及指导方案，共同提高！