病历书写基本规范(2010版).ppt

日常病程记录 记录内容包括： 病情变化情况，包括患者情绪、饮食、睡眠、大小便等基本情况，症状、体征的变化，分析发生原因；有无并发症及可能原因 三级医师查房记录 对原有诊断的修正及新诊断的确定，并简要说明诊断依据 各种检查结果的记录，尤其应记录对异常结果临床意义的分析、处理意见 所采取的治疗措施及理由，效果及有无不良反应 各种操作的详细记录 医患沟通内容的记录 《病程记录》书写注意事项 上级医师查房记录 示例 首次查房记录：48小时内完成 重点记录上级医师查房时对病史有无补充、查体有无新的发现 上级医师对疾病的拟诊讨论及诊疗计划和具体医嘱 避免抄袭首次病程记录内容 记录时要注明记录时间和上级医师查房时间 除记录查房医师姓名外，还应记录专业技术职务 日常查房记录：间隔时间随病情和诊疗情况确定 《病程记录》书写注意事项 疑难病例讨论记录 示例 主 持 人：科主任或副主任医师以上 讨论对象：确认困难或疗效不确切的病例 记录内容： 讨论时间 地点 参加人员姓名及职称 经治医师汇报病史： 各位医师发言内容： 主持人总结意见： 主持人/记录人签名 《病程记录》书写注意事项 交（接）班记录 示例 经治医师发生变更时书写 交班记录：由交班医师在交班前完成 接班记录：由接班医师在接班后24小时内完成 交班注意事项 接班注意事项 《病程记录》书写注意事项 转科记录 示例 患者住院期间需要转科治疗时书写 经转入科室医师会诊并同意接收 转出记录：转出科室医师在转出前书写完成(紧急情况除外) 转入记录：转人科室医师于转入后24小时内完成 转科记录内容：包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。 转出记录中应特别交代患者当前的病情、治疗、会诊意见及注意事项，转科后尚需继续进行的本科治疗项目等。 《病程记录》书写注意事项 阶段小结 示例 住院时间较长，每月作病情及诊疗情况的总结 由经治医师书写 记录内容：入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、入院至本阶段小结期间的病情演变和诊疗经过、目前情况、目前诊断、进一步的诊疗方案、医师签名等。 重点：入院至本阶段小结前患者的病情演变、诊疗过程及结果、目前诊疗措施及今后准备实施的诊疗方案。 交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。 《病程记录》书写注意事项 抢救记录 示例 患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录 6小时内据实补记，并注明抢救结束时间及记录时间 记录抢救时间应具体到分钟 按时间顺序详细记录病情的全过程及采取的具体措施，包括药物治疗、气管插管、呼吸机的使用、心肺复苏、除颤器的使用等 《病程记录》书写注意事项 有创诊疗操作记录 示例 除手术以外的各种有创性诊断、治疗性操作，如各种穿刺记录、气管插管记录、输血记录等 由操作医师（人员）在操作结束后即刻书写 书写内容：记录时间、操作名称、开始时间、结束时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利，有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作者签名。 《病程记录》书写注意事项 骨髓穿刺记录示例 2008-03-03，10：15 骨髓穿刺记录 开始时间：2008-03-03，9:10 结束时间： 2008-03-03，9:40 地 点：血液内科检查室 操作步骤：患者取俯卧位，取左髂后上棘为穿刺点。5%碘伏消毒穿刺术野皮肤2次，铺盖无菌洞巾。用2%利多卡因皮内注射形成皮丘，然后垂直进针，逐层麻醉，到骨膜后以穿刺点为中心，多点麻醉其周围的骨膜，拔针后在局部轻轻按摩片刻。待皮下及骨膜浸润麻醉后，将穿刺针套上针蕊，调整固定器离针尖约1~1.5cm，用左手拇指和食指固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针从穿刺点以垂直方向左右旋转进针，待有落空感后，拔出针蕊，套上干燥的无菌5ml注射器，抽吸骨髓液约0.2ml，涂片送检。抽吸完毕，取下注射器，套入针蕊，然后拔出穿刺针。用消毒纱布压迫穿刺部位，并用碘伏消毒穿刺点，局部覆盖消毒纱布、胶布固定。术毕患者未诉心悸、气促、胸闷、头昏、头痛等，穿刺点无出血,穿刺顺利完成。嘱其术后保持敷料干燥三天。 操作者签名：周××（职称） 《病程记录》书写注意事项 会诊记录 示例 会诊记录：指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书定的记录。 内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录。 申请会诊记录：应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。 会诊意见记录：应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构