病历书写常见的问题.pptVIP

病历书写(常存在的问题) 福建医科大学附属第一医院 心内科 曾开淇 首 页 不真实(- 1/项) 医疗信缺项(-1/项) 住址应写到,什么路(街道),门牌, 身份证未带等每项填写有缺陷 . (-0.2/项) 24hr 内未完成入院记录(-5) (在案能查到) 医生签名要让人认得(-0.5) 主 诉 主要症状(体征) + 时间 应写到第一诊断的系统或疾病的症状和特征,不宜写“伴”其他系统症状; 不超20字,2种病除外(-1); 要求确切,能指出疾病的特征或所在系统,能导致第一诊断(-2); 不完整,缺一部分(-2); 以诊断代主诉(-1). 现病史 与主诉密切(-1),符合(-2) 发病诱因应详细描述,不要都写“缘于….月…日 ,无明显诱因….上楼时心悸气喘….”,诱因描写不清(-1) 疾病的发生: 急性病甚至可以写出时间几点几分发病(-1), 应写:发病前多久(某年某月某时);发病当时的环境,病人在做什么事,处于什么状态也很重要.(发展变化过程不清楚(-2). 病情发展变化过程和原先诊治经过 (-1); 其演变过程要按时间顺序描写,概念明确,重点突出,层次分明(-1); 缺主要鉴别诊断的阴性症状体征.不应 该以一个“无”把各系统的症状都抄进去(-2). 症状特点要描写全面(-1), 准确运用术语,不得随意简化(-0.5); 既往史,个人史(婚育史 ,月经史),家族史第三史,应齐全(-2/项); 缺与主要诊断相关的内容(例如主要诊断是高血压病,史和家族史中无家庭成员有无高血压)(-1); 三史混淆(-2). 不要把化验和辅助检查结果详细抄在现病史中(-1), 病史陈述人是患者或家属,他们不懂医学怎会说出“WBC….N….L…”来呢? 所以化验内容应写到后面“辅助检查”的项目中. 有的病史中全部都是化验和辅助检查来代替现病史(-2). 入院时如果无辅助检查资料,就写“无”,不要写“暂缺”,“暂”到何时补这个“缺”? 病人都出院了还暂缺吗?(-0.5) 既往史,个人史,月经史,婚育史和家族史内容都要齐全,尤其和诊断有关的重要内容应描述详细(不足-1/项,缺-2/项); 关于“否认” : 如果没有的事情可以写“无”,有的事情就写“有”,病人不清楚可写“不详”,有隐私的疾病,患者即使“有”也常“否认”,例如“否认冶游史”。不应处处否认 (-0.5)。 体 检 不可缺项(-0.5/项), 尤其是和诊断、缺一系统或缺鉴别 诊断相关的系统和项目(-2) ; 表格式的不能有空项(-0.2/项); 记录要完善,顺序不能颠倒(-1/项) ; 症状不要写在体检中(-0.5). 专科检查要完整全面,要描述异常组织器官的部位、性质、大小、程度等(-2/项); 常见漏项有:浅表淋巴结具体部位、乳突、副鼻窦、腮腺、牙齿、齿龈、颅神经、肾区和脊柱,消化道疾病或肿瘤的肛诊, 缺 病理反射巴氏征等;不应该写:“肛门外生殖器未检”(-0.5/项). 常见的问题,例如神志清楚写为“神清”,其他如浅表淋巴结未触及应指出什么部位,“咽红”,“唇红”,“无明显肿大”,“无明显异常”,“无明显压痛”,“稍大”,“稍差”,“尚可”,“无病理性杂音”,把“正常”写成“如常”…..模棱两可的词句(-0.5/项)。 诊 断 全面、合理的、确切: 一般以教科书上的诊断名词为准,或以病案归档用的 ICD-10 国际疾病编码的诊断名词,诊断名称不一致,不标准,不确切(-2). 缺主要诊断或诊断错误(-5/项) 缺其他诊断,次要诊断也不缺(-2/项). 诊断应规范、完整,必要时应写明临床分型,病理,病理生理,功能改变等(-1/项). 诊断依据充分、合理: 往往冠心病诊断证据不足或不合理,高血压病“极高危”就容易使病人有恐惧感,其实这是供医生诊治时参考; 依据不足或不合理(-3/项). 主次排列有序,尤其要注意排在第一位的主要诊断是什么,有无充分根据(-1)。 主诉、现病史和第一诊断要相符合,不符合者视为第一诊断错误(-5)。 治 疗 实施什么治疗方案的依据要充分(包括手术方法及术式是否妥当,和抗菌素的合理应用),不正确(-5/项). 主要疾病要有合理的、正确的治疗方案,并及时予以实施(-2/项). 次要疾病也要有必要的治疗, 这样才是全面的,遗漏次要疾病的必要治疗(-1/项). 治疗依据不足(-2/项). 手术采用方法及术式不妥(-3/项). 治疗不及时、不合理、不正确,造成不良后果( -5分/项). 首次病程记录 包括4项:(1)病例特点;(2)诊断依据;