病历书写技巧(肖院长).ppt

医疗文件书写技巧 海南省农垦总医院 肖劲逐 Diagram Diagram Diagram Diagram Diagram Diagram Diagram Diagram Diagram Diagram Diagram Diagram Diagram Diagram Diagram Diagram Diagram Diagram Diagram Diagram 二十一、医嘱顺序和条理 要求： 宁简勿繁、宁少勿多 合理检查、合理用药 医嘱要有条理性 医嘱要及时整理。 一、长期医嘱： 1、按× ×护理 2、 × 级护理 3、特殊护理： 股骨骨折骨牵引常 规护理 （此项不一定要求） 5、体位要求： 如：半卧位（此项有些归护理里，不单列） 6、各种插管、导管、补流管的护理 7、体温、脉搏、血压要求 8、输液：水电酸碱平衡要求 配药需要 维持管路需要 9、针对性药物治疗 10、对症治疗 二、临时医嘱 1、输液 2、需要紧急处理的急性症状 如：高热、出血等 3、检查申请单 4、输血申请单 5、会诊单 6、手术通知单 7、 手术医嘱 Diagram 范例一 男子肚子疼到医院看病 竟被医生诊断为“早孕” 一名男子肚子疼，前往医院做检查，谁知B超初步诊断为：早孕！27日，医院接受记者采访时表示，这是医院的员工搞错了，他们要向患者道歉。 　　男人被诊断早孕 　　这位被初步诊断为“早孕”的患者是李先生。27日，记者几经周折与患者的朋友戚小姐取得联系。戚小姐介绍，两天前，李先生觉得肚子疼，就到住所附近的小诊所检查，吃了两天药没有什么效果。前天上午，李先生在戚小姐的陪伴下来到南山区某医院检查。一开始，李先生到医院的急诊内科就诊。在经过验血、验尿等一系列手续之后，内科的医生告知李先生没查出什么结果，建议李先生到急诊外科检查。医院急诊外科的医生建议李先生做超声检查，等了10余分钟之后，李先生拿到了超声检查诊断报告单。 戚小姐说，医生打印出来的诊断报告单上“临床诊断”一栏显示却注明是“早孕”。戚小姐看到这个报告单，当场向医生提出：“这是个男人，怎么可能早孕呢？”戚小姐说，但当时做检查的患者非常多，医生只顾着问李先生一些病理方面的问题，没有对戚小姐提出的“男人怎么能早孕”的疑问发表意见。 　　检查“肾输尿管”诊断为“早孕” 　　戚小姐说，那医生询问了李先生的症状后，只顾埋头开药单，让李先生照着药单去领药。戚小姐和李先生拿着处方，看着那超声检查报告单简直哭笑不得。戚小姐说，李先生后来决定不取药了，赶紧离开医院，订了昨天一早的机票回老家治病。 记者从李先生的超声检查报告单中看到，这张报告单编号为20051226696，性别为“男”，就诊科室是急诊科，检查部位是肾输尿管，而“临床诊断”一栏则清清楚楚写着“早孕”两字。超声图下方则是对就诊者检查部位诊断结果的具体描述：“肾脏：……左肾集合系统分离，厚约18mm，未见其他异常回声。右肾未见异常。输尿管：……左输尿管全程扩张，下段显示一大小约10×8mm之强回声光团(有结石-记者注)，后方伴声影。”从这个描述看来，医生当时检查的是泌尿系统，不是女性的子宫。 　　 医院：对不起，我们弄错了 　　究竟是哪里出了错？ 27日，记者前往该医院采访。医院有关部门负责人表示，出现这样的错误完全是医生工作失误，他们向患者真诚致歉。记者在该院超声科了解到，原来，医院的电脑里有超声检查报告单的固定模式。在“初步诊断”一栏中可以拉下菜单窗口选择“早孕”、“中孕”等诊断结果。李先生的超声检查报告单上“初步诊断”一栏应该是“泌尿系结石”，可偏偏这个“泌尿系结石”与“早孕”选项紧挨着，医生一不小心就点错了选项，因此出现了男人诊断为“早孕”的错误。超声科有关负责人介绍，周六、周日是患者到医院就诊的高峰期，前天到超声科做检查的患者太多了，医生稍不注意就发生了错误。 　　医院有关部门负责人介绍，他们将对该名出错的医生进行处罚，并表示他们将尽力与患者取得联系，向他道歉 范例二 75岁老叟做孕检？医生搞错了！ 端女士孕期34周到九龙坡区一院做常规产前检查，竟被医生将性别改成“男性”，而且29岁的她被“提拔”到75岁。更让她不安的是，医院的检测结果显示其羊水不足，需尽快住院治疗，37周后剖腹产。段女士惊恐地到另一医院复查，结论为一切正常。“要是真的做了剖腹产，胎儿一旦发生不幸谁来承担责任？”昨日，段女士泪流满面找到九龙坡区一院讨说法。 晴天霹雳：胎儿羊水不足　　9月29日，段女士到