病历书写规范2010版.ppt

病历书写基本规范 (2010年版) 2002年，卫生部印发了《病历书写基本规范》（以下简称“原规范”），该规范实施7年来，我国医疗机构病历质量有了很大提高。 2010年，卫生部在充分总结“原规范”实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，对“原规范”进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》，（以下简称“新规范”）。 “新规范”自2010年3月1日起正式施行。 下面简要汇报一下“新规范”与“原规范”的不同之处： 一.? “原规范”的内容及组成 ◆原病历书写基本规范共分为四章36条 第一章：基本要求，共10条； 第二章：门（急）诊病历书写内容及要求，共5条； 第三章：住院病历书写内容及要求，共17条； 第四章：其他（补充说明部分），共4条。 二. “新规范”的内容及组成 ◆新病历书写基本规范共分为五章38条 第一章：基本要求，共10条； 第二章：门（急）诊病历书写内容及要求，共5条； 第三章：住院病历书写内容及要求，共15条； 第四章：打印病历内容及要求（新增部分），共3条。 第五章：其他（补充说明部分），共5条。 三.“新规范”与“原规范”的不同之处 （一）“原规范”中删减的内容 （二）“新规范”中增加的内容 “原规范”中删减的内容 1、门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 2、对病情稳定的慢性患者，至少5天记录一次病程记录。 3、护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。一般护理记录是指……，危重患者护理记录是指……。 “新规范”中增加的内容 1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。计算机打印病历应当符合病历保存的要求。 3、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 2010-02-25 16:30 4、患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 5、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 6、住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 7、现病史书写要求 发病情况： 主要症状特点及其发展变化情况： 伴随症状： 发病以来诊治经过及结果： 发病以来一般情况： 8、个人史，婚育史、月经史，家族史 个人史： 婚育史、月经史： 家族史： 9、辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 10、首次病程记录 病例特点： 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 诊疗计划： 11、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。 12、疑难病例讨论、术前讨论和死亡病例讨论记录应书写具体讨论意见及主持人小结意见 。 13、有创诊疗操作应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 14、会诊记录书写要求 会诊记录应另页书写。 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 15、术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。 16、麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病