第十一节肺血栓栓塞症教材.ppt

第十一节　　肺血栓栓塞症 肺血栓栓塞症－相关定义 肺血栓栓塞症－流行病学 Add your company slogan * * 肺栓塞 (pulmonary embolism, PE) 　　是以各种栓子阻塞肺动脉系统时所引起的一组以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的临床综合征。 羊水栓 癌栓 细菌栓 气栓 脂肪栓 血栓 栓子 常见栓子 少见栓子 肺血栓栓塞症－相关定义 肺血栓栓塞症 (pulmonaryhromboembolism,PTE) 　　为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。 肺血栓栓塞症－相关定义 肺梗死 (pulmonary infarction,PI)  肺栓塞发生后若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。 肺血栓栓塞症－相关定义 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在血管腔内形成血凝块。 深静脉血栓形成 （Deep venousthrombosis,DVT） 肺血栓栓塞症－相关定义 多发性 多学科性 死亡率高 发病率高，漏诊率高，误诊率高 病人分布、诊断治疗的多学科性 居第三位，约1／3发生猝死  静脉 血栓 形成 条件 静脉系统内皮损伤 血液高凝状态 静脉血液淤滞 肺血栓栓塞症－病因 高危因素： 1.制动过度 2.下肢骨折 3.大手术后 4.有静脉血栓栓塞史 5.恶性肿瘤 6.妊娠 属多基因病，高凝状态可以持续终生 1.天然抗凝蛋白缺乏 2.凝血因子缺陷 3.纤溶蛋白缺陷 4.代谢缺陷 一般危险因素： 1.肥胖 2.患有心血管疾病 3.高龄 4.吸烟 5.使用中心静脉导管 6.人工假肢植入 7.使用雌激素 遗传性 因素 获得性 因素 获得性 因素 肺血栓栓塞症－病因 通气血流比例失调 心内右向左分流 支气管痉挛 肺泡表面活性物质减少 毛细血管通透性增高 胸腔积液 通气量↓ 弥散量↓ 呼吸功能改变 肺血栓栓塞症－病理生理 机械性堵塞 神经体液因素 低 氧 PVR↑ PAP↑ 右心功能障碍 室间隔左移 左心功能障碍 低血压 休克 循环功能改变 肺血栓栓塞症－病理生理 1.不明原因的呼吸困难、气促 2.胸痛 包括胸膜性胸痛、心绞痛样胸痛 3.晕厥 4.烦躁不安、惊恐、频死感 5.咯血 6.咳嗽 7.心悸 无特异性，典型三联征（胸痛、呼吸困难、咯血）不足1/3。 肺血栓栓塞症－临床表现 循环系统体征： 　　颈静脉充盈；心率加快；肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区收缩期杂音等 发热： 多为低热 呼吸系统体征： 　　呼吸急促、发绀；闻及哮鸣音和（或）细湿啰音等 肺血栓栓塞症－临床表现 DVT形成的表现 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 ——注意测量双侧大小腿周径 浅静脉扩张 皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重 测量髌骨上缘15厘米、髌骨下缘10厘米处，周径差大于1厘米有意义！ 肺血栓栓塞症－临床表现 动脉血气分析 心电图 胸部X线平片 超声心动图 血浆D-二聚体 核素肺通气/灌注显像 螺旋CT和电子束CT 磁共振成像（MRI） 肺动脉造影 确诊手段 肺血栓栓塞症－实验室及其它检查 动脉血气分析特点 低氧血症 低碳酸血症 肺泡动脉氧分压差[P(A-a)O2]增大 肺血栓栓塞症－实验室及其它检查 血浆D-二聚体 交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物 检测结果与检测方法有关，ELISA：500ug/L 敏感性高，特异性低 除外诊断价值 肺血栓栓塞症－实验室及其它检查 求因 临床表现+相关检查 （血气分析、D-二聚体、心电图、X线胸片、超声心动图） 诊断程序 确诊 疑诊 1.放射性核素肺显像 2.CTPA 3.MRPA血管造影 4.肺动脉造影 1.有无易栓症 2.进行有关DVT的检查 3.隐源性肿瘤检测 肺血栓栓塞症－诊断要点 肺栓塞临床分型 大面积PTE：临床表现休克或低血压 　标准：ABPS90mmHg或下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。除外其它引起血压下降的因素。 非大面积PTE 　　未出现休克和低血压的PTE。 　次大面积PTE：有右心功能不全 表现 肺血栓栓塞症－诊断要点 一般处理 　　严密监测脉搏、呼吸、心率、血压 　　绝对卧床 　　镇静 　　对症处理 呼吸循环支持 　　吸氧 　　扩容问题 　　正性肌力药物的应用 肺血栓栓塞症－治疗要点 溶栓治疗 适应证：大面积及次大面积PTE 溶栓时间窗：14天之内，但PE溶栓在诊断成立后应尽早进行。 溶栓并发症：出血 溶栓禁忌症：活动性内出血，近期自发性颅内出血 药物：尿激酶(