小儿病史采集及体格检查-讲义.pdf

小儿病史采集与体格检查 一、儿科病史采集 （一）问诊的方法 一般由主诉开始，采取逐步深入进行有目的、有层次、有顺序地询问。注意时间顺 序，按照主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序询问。问诊时态度诚恳友善，耐心 与患儿交谈，细心听取患儿家长和看护人的陈述，避免重复提问，注意系统性、目的性 和必要性，注意及时核实患儿或家长陈述中不确切或有疑问的情况，同时要注意保护患 儿及家庭隐私。在问诊过程中，医生要不断地思考、分析、综合、归纳患儿及家长所陈 述的症状间的内在联系，分清主次、去伪存真，然后加以归纳、整理，按规范格式写成 病史。 （二）问诊的内容 1．一般项目 姓名、性别、年龄 （出生日期，时 ）、籍贯、出生地、民族、联系人姓 名、住址 （详细到门牌号，能联系到的）、联系电话、入院日期、记录日期、病史陈述者 （和 患儿关系）及可靠程度等。记录年龄时应填写实足年龄，3天内写几小时，1个月内写几天， 1岁内写几月，1岁以上写几岁零几月。 2．主诉 （1）患儿最主要的感受或最明显的症状和体征及持续时 ，即就诊最主要的原因。主诉 应言简意明，用一、两句话概括，一般不超过20个字。 （2）原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉，若有几个症状，应按时间先后顺序。 3．现病史 是病史中最主要部分，按时间顺序书写（从之前的诊治过程写到住院前）。 （1）发病情况：时间、地点，起病缓急，病因及诱因。有明显原因的如外伤、中毒等； 诱因：气候、环境、饮食。注意诱因应与疾病相关，如不洁饮食史与急性胃肠炎。 （2）主要症状的特点及其演变情况：要仔细询问并准确具体描述每一个症状的发生发展 及其变化，按时间顺序记录。如疼痛，应该询问疼痛时 、性质、部位、程度、与饮食有无 关系，有无放射、加重及缓解因素，阵发性还是持续性，是否有新症状出现。 （3）伴随症状：主要症状以外的症状（如发热，是否伴惊厥、呕吐、头痛或咳嗽等）。 发生的时间、特点、演变情况及与主要症状的关系。 （4）与鉴别诊断有关的阳性或和阴性资料等，紧跟伴随症状，按各个系统从上到下询问 并描述。①呼吸系统：咳嗽、吐痰、气喘、咯血、低热、盗汗、肺炎史等；②心血管系统： 心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等；③消化系统：呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、 便秘、黄疸等；④泌尿系统：血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等；⑤血 液系统：头昏、乏力、出血、气促、发热、淋巴结肿大、肿块等；⑥内分泌及代谢系统：多 饮、多食、多尿、口渴、消瘦或肥胖、四肢短小、匀称矮小等；⑦关节及运动疾病：关节 红、肿、痛、热、活动受限、关节畸形、跛行、肌肉乏力、萎缩、震颤等；⑧神经系统： 抽搐、烦躁、昏迷、瘫痪、精神异常等。 （5）发病后诊治经过（是否诊治，做过何种检查，药物、剂量、疗程、疗效等）。 （6）患病以来的一般情况（精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重改变等情况）。 （7）与本病虽无关系，但在住院期间仍需给予治疗的其他疾病等情况，应在现病史后另 起一段予以记录。 4．既往史 患儿既往的健康状况和疾病史，传染病史，外伤、手术、意外事故和预防 接种史，过敏史 （对药物、食物及环境因素）应写明致敏源，发生时间和症状。输血及血制 品史，是否长期应用药物。询问和记录顺序一般按年、月、日、时的先后排列。 5．个人史 （1）母孕史：母孕期健康饮食状况，疾病及用药情况（母亲是否有特殊嗜好，如吸烟、 喝酒。母孕期的营养情况以及孕期是否患过其他疾病，服过哪些药物、是否接触过X线或 同位素检查或治疗）。 （2）出生史：包括第几胎、第几产，分娩是否足月，分娩方式 （顺产、助产、剖宫产）， 出生时状况，Apgar评分，出生体重。 （3）喂养史：母乳喂养还是人工喂养，添加辅食断奶情况。幼儿、儿童尤其营养性疾病 和消化道疾病者需问近期进食情况，包括食品种类、餐次、食量及有无偏食零食等不良习惯。 （4）生长发育史：三岁以内患儿必须详细询问。三岁以上的患儿重点询问，若所患疾 病与发育史有密切关系应详细询问。①体格发育：结合年龄进行询问，如抬头、挺胸、独 坐、爬行、站立、扶走、跑、跳，出牙的时 、出牙的数目及顺序。②智力发育：结合年 龄了解何时大笑、认识熟人、发单音及说短句，已入学者应了解在校读书的成绩和行为表 现。 （5）预防接种史：是否接种了乙肝、卡介苗、百白破、麻疹、脊髓灰质炎等疫苗。 6．