第十九章 卒中二级预防指南2010.doc

缺血性脑卒中和TIA二级预防指南 高血压：是脑卒中和TIA的主要危险因素。基线收缩压每增加10mmhg，脑卒中发病相对危险增加49%，舒张压每增加5mmhg，危险性增加46%。钙离子通道阻滞剂、ACEI类较常用。推荐意见：对于缺血性脑卒中和TIA，建议进行抗高血压治疗。在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应到达≤140/90mmhg，理想应达到130/80mmhg。 糖尿病： 糖尿病血糖控制目标HbA1c6.5%，但对高危2型患者血糖过低可能带来危害（增加病死率，I级推荐，A级证据） 糖尿病合并高血压者应严格控制血压130/80mmhg，合并者降压药以血管紧张素酶抑制剂、血管紧张素II受体拮抗剂类在降低心脑血管事件方面获益明显（I级推荐，A级证据）。在严格控制血压和血糖基础上联合他汀类药物可降低脑卒中的风险（I级推荐，A级证据）。 脂代谢异常： 胆固醇升高患者，应该进行生活方式的干预及药物治疗。建议他汀类药物，目标是使LDL-C降至2.59mmol/L，或其下降幅度达到30-40%（I级推荐，A级证据）。 伴有多种危险因素（冠心病、糖尿病、未戒断的吸烟、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之一者），LDL-C应降至2.07mmol/L，或下降幅度40%（III级推荐，C级证据） 长期使用他汀类药物总体上是安全的。在治疗中及治疗前，应定期监测肌痛等临床症状及肝酶、肌酶（肌酸激酶）变化，如出现异常并排除其他，应减量或停药观察（参考：肝酶3倍正常上限，肌酶5倍正常上限时停药观察，I级推荐，A级证据）；老年患者如合并重要脏器功能不全或多种药物联合使用时，应注意合理配伍并监测不良反应（III级推荐，C级证据） 对有脑出血病史或脑出血风险高者应权衡风险和获益，建议谨慎使用他汀类药物（II级推荐，B级证据） 二、大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗 颈动脉内膜剥脱术carotid endarterectomy，CEA： 症状性颈动脉狭窄70-99%者，推荐实施CEA（I级推荐，A级证据） 症状性颈动脉狭窄50-69%者，根据年龄、性别、伴发疾病及首发症状严重程度等实施CEA（I级推荐，A级证据），可能最适于近期（2周内）出现半球症状、男性、大于75岁患者（III级推荐，C级证据）。 建议在最近一次缺血事件发生后2周内施行CEA（II级推荐，B级证据）。 不建议给颈动脉狭窄50%的患者施行CEA（I级推荐，A级证据）。 建议术后继续抗血小板治疗（I级推荐，A级证据）。 颅内外动脉狭窄血管内治疗：颈动脉血管成形及支架植入术carotid artery stenting，CAS。目前是较好的方法，但再狭窄率仍较高。 对于症状性颈动脉狭窄（70%）的患者，无条件做CEA时，可考虑性CAS（IV级推荐，D级证据）。如果有CEA禁忌或手术不能到达、CEA后早期再狭窄、放疗后狭窄，可考虑行CAS（II级推荐，B级证据）。对于高龄者行CAS要慎重。 症状性颅内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效（II级推荐，B级证据）。 支架植入术前即给予氯吡格雷和阿斯匹林联用，持续至术后至少1个月，之后单独使用氯吡格雷至少12个月（IV级推荐，D级证据）。 心源性栓塞的抗栓治疗 房颤 综合分析指出，华法令减少房颤者的脑卒中复发率和所有血管事件约50%，同时增加出血机会，但没有颅内出血的报道。09年ACTIVE二期研究表明，华法令组比阿司匹林+氯吡格雷双重抗血小板组的主要终点（脑卒中、心梗、栓塞和血管性死亡）发生率明显低，两组大出血发生率相似；对于不能接受口服华法令的房颤者，氯吡格雷联合阿斯匹林治疗相比单用阿司匹林，显著减少主要血管事件，大出血和颅内出血显著升高，但致命性出血和出血性脑卒中没有显著增加。 房颤（包括阵发性）的缺血性脑卒中和TIA者，推荐使用适当剂量的华法令口服，预防再发的血栓栓塞事件。维持INR 2.0-3.0（I级推荐，A级证据） 对于不能接受抗凝者，推荐使用抗血小板治疗（I级推荐，A级证据）。氯吡格雷+阿司匹林 优于 单用 阿司匹林。 （二）急性心梗和左心室血栓 急性心梗并发脑卒中者，其复发率极高。危险因素：前壁心梗、高血压、房颤、脑卒中病史、高龄等。 急性心梗并发缺血性脑卒中和TIA者应使用阿司匹林75-325mg/d（I级推荐，A级证据）。（ACC/AHA在急性ST段抬高型心梗治疗指南中推荐尽早使用阿司匹林160-325mg/d，并在以后使用75-160mg/d进行二级预防，如不能使用阿司匹林，则考虑氯吡格雷75mg/d或华法令，后者INR 2.5-3.5） 对于有左心室血栓的急性心梗并发缺血性脑卒中和TIA者，推荐使用华法令至少3个月，最长1年，控制INR在2.