2013中关村高成长企业TOP100申报表.DOC

编号： 2013中关村高成长企业TOP100申报表 企业名称： 所属园区： 联 系 人： 职　　务： 电　　话： 手机： 电子邮箱： 申报日期： （此页请加盖企业公章） 支持单位：北京市科学技术委员会 中关村科技园区管理委员会 中关村科技园区海淀园管理委员会 主办单位：北京中关村高新技术企业协会 填 表 需 知 申报条件： 1.在中关村示范区范围内登记注册，且连续经营三年以上（即：2009年12月31日前注册成立）的企业； 2.企业经营符合国家重点支持的高新技术技术领域； 3.2012年营业收入在3000万元（人民币）以上的企业； 4.遵纪守法，诚信经营，具有良好的社会责任，无不良信用记录及瑕疵。 企业须按申报表中的项目要求填写完整信息，提交电子版与纸质版材料，报送材料须加盖公章及骑缝章。 提交企业资质（法人证书、组织机构代码证、税务登记证、社保登记证）、行业技术许可、荣誉证书等原件的电子扫描件及获得政府项目资助情况介绍。（电子版即可） 提交企业最近三个财务年度(2009年-2012年)期末审计报告（只需提交原件的电子扫描文件）。 活动官网： 申报截止时间：2013年4月30日。 纸质材料报送地址： 海淀区中关村南大街3号海淀科技大厦1401室（高企协宣传活动部） 海淀区四季青路6? 电子材料发送指定邮箱：gaoqixie-12@ 或gaoqixie-13@ 联系人：于利明 徐志昂 咨询电话：68948907 2013年中关村高成长企业TOP100申报表 一、基本信息 企业名称 （请填全称） 法定代表人 职 务 邮 箱 电 话 法人注册号 组织机构代码 社保登记号 税务登记号 注册地址 企业注册日期 年 月 日 办公地址 网 址 注册类型 □内资 □外资 □合资 注册资金 （万元） 从业人员数（人） 办公场所 □自购 □租赁 面积 （㎡） 所属技术领域 □电子信息技术 □生物与新医药技术 □ 航空航天技术 □新材料技术 □ 高技术服务业 □新能源及节能技术 □资源与环境技术 □高新技术改造传统产业 □其他 知识产权 发明专利 项 实用新型专利 项 外观专利 项 软件著作权 项 商标 项 其它 项 是否接受过风险投资 □是 □否 获投资额 □1000万以下 □1000-3000万 □3000万以上 是否接受过银行贷款 □是 □否 获贷款额 □500万以下 □500-2000万 □2000万以上 上市情况 □是 □否 □主板 □中小板 □创业板 □新三板 □境外 是否属十百千企业 □是 □否 是否属瞪羚企业 □是 □否 核心技术 及主要产品 (列明核心技术或几项主要产品名称） 本企业在行业中的优势 行业描述 （行业发展趋势及本企业在该行业中的地位与潜力的描述） 运营模式及特点 预计未来三年营业收入年均增长率 二、财务状况（单位：万元） 年度 项目 2009年 2010年 2011年 2012年 营业收入 利润总额 纳税总额 年度资产总额 净资产 财务负责人姓名 职 务 电 话 手 机 邮 箱 三、企业简介（限500以内） 四、补充材料（以下材料只需交电子版即可） 成长潜力描述 市场的增长潜力、商业模式的有效性、产品和服务定位精准度、鼓励行业发展的政策等，500字内可另附页。（只需提交电子版） 核心团队介绍 核心团队的稳定性、核心团队的行业经验、核心团队的管理及市场开拓能力等，500字内可另附页。（只需提交电子版） 所获资质、荣誉及政府项目资助 提交企业资质（法人证书、组织机构代码证