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015年-入院病史-模板
姓名: 性别: 年龄: 婚姻: 民族: 职业: 出生地/籍贯:
工作单位:
病史叙述者: 现住址:
联系电话:
可靠程度: 入院时间: 记录时间: 主 诉:( 限20个汉字和标点符号内,导出第一诊断,体现该病具体特征) 现病史: (1.可导出鉴别诊断。
2.引用外院检查和诊断资料,须注明医院名称、日期、编号;无编号时必须写明“xx医院xx年x月x日”;外院只有诊断没有相关检查资料时,须写明“xx医院xx年xx月xx日出院记录诊断xxxx”。
3.本次住院需要处理的次要疾病,如高血压病、糖尿病等,须在现病史中另起一段书写!) 既往史: 一般健康状况:(体健或一般、尚可、较差等)。 疾病史:(如:既往有反复上腹部胀痛史3年,胃镜检查提示慢性萎缩性胃炎,平时间断发作,口服泮托拉唑、达喜可暂时缓解;发现肺大疱5年余,未行特殊治疗。未发现高血压病史,否认心脏病、糖尿病病史。) 传染病史:(如:否认“乙肝、伤寒、结核”等传染病史。) 手术、外伤史:(如:无外伤,手术史。) 输血史:(如:无。) 药物过敏史:(如:无食物、药物过敏史。) 预防接种史:(如:不详。) 个人史:
(如:生长于原籍,无“疫水、疫区”居住史,无工业毒物、放射性物质接触史。吸烟30年,20支/天。喝酒30年余,8两/天。否认性病、冶游史。) 婚育史
(月经史): (如:已婚已育,1子,配偶及子女体健。) 家族史: (如:否认家族中遗传及家族性疾病史。) 体 格 检 查
T ℃(腋) P次/分 R次/分 BP/mmHg
全身状态: (如:营养一般,意识清楚,平车推入病房,查体合作。 皮肤粘膜: (如:皮肤弹性可,手足背无浮肿。无发绀、黄染、皮疹。无蜘蛛痣与肝掌。 淋 巴 结: (如:浅表淋巴结未扪及。 头 部: (如:头部无畸形。巩膜无黄染。角膜透明。双侧瞳孔2.5mm,对光反应灵敏。外耳道、鼻腔无溢液、流血。乳突无红肿、压痛。鼻翼无扇动。口唇未见明显紫绀。咽喉壁无充血。双侧扁桃体无红肿。 颈 部: (如:颈部活动受限,颈强因颈部需制动未查,颈后部伤后无菌辅料覆盖,无渗出,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及震颤及杂音。 胸 部: (如:胸廓无畸形,胸壁无静脉曲张,无皮下气肿,肋间隙正常。 肺和胸膜: 望:
触:
叩:
听:
(如:胸廓挤压痛阴性,未扪及皮下捻发感。双肺呼吸音粗,可闻及干啰音。) 心 脏: 望:(如:心前区无隆起与凹陷,
触:(如:心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间处,无弥散、震颤,无心包摩擦感。
叩:(如:叩诊心界左侧临界,…
心相对浊音界如下:
右侧(cm) 肋间 左侧(cm)
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
Ⅵ
听:(如:心率78次/分,心律齐,各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。无心包摩擦音。 外周血管: (如:大动脉搏动可,无奇脉、水冲脉。无枪击音、Duroziez双重杂音。 腹 部: 望:(如:腹平,无腹壁静脉曲张,无胃肠型蠕动波。
触:(如:全腹软,无压痛、反跳痛,肝、脾未扪及,
叩:(如:移动性浊音阴性。
听:(如:肠鸣音正常。 生殖器、肛门、直肠:(如:无畸形,未见褥疮。 脊柱与四肢: (如:脊柱生理弯曲存在,左下肢内踝可见约10cm斜行手术瘢痕。四肢肌张力基本正常,双上肢肌力4级,左下肢肌力3级,右下肢肌力4级,双侧巴氏征(-) 神经系统:(如:见专科检查。 专 科 检 查
辅 助 检 查
(如:头颅CT(长征医院2015-7-28 检查号039432):……)
主治医师诊断:(如主治医师直接写入院病史可省略) 初步诊断:
(1.诊断名须按主次排列,用诊断全名;
2.每个诊断必须在入院病史中有对应的依据,即只有外院资料但入院病史中没有引入的,诊断无法成立)
主治医师签名: 住院医师或主治医师签名:
(年-月—日) (年-月—日)
(补充或更正诊断:)
(医师签名:)
(完成后盖[病史确认章] 并由患者或家属签名) (年-月—日)
上海 ## 医 院
入 院 病 史
姓名 病区
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