2014监督信息卡空卡.doc

建设项目卫生审查信息卡 申请单位： 注册地址： 地址： 行政区划代码：□□□□□□ 申请单位组织机构代码：□□□□□□□□-□ 申请单位经济类型代码：□□ 一、基本情况 法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 项目名称： 建筑面积：□□□□□□□□m2 投资规模：□□□□□□□.□□万元 二、监督情况 1．专业类别： 公共场所卫生□ 生活饮用水卫生□ 放射卫生□ 其他□ 2．项目性质： 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 3．监督内容： （1）放射卫生 放射诊疗建设项目危害类别： 一般□ 严重□ 放射防护预评价审核： 同意□ 不同意□ 审核日期：□□□□年□□月□□日 放射防护设施竣工验收：合格□ 不合格□ 验收日期：□□□□年□□月□□日 （2）其他专业 选址和设计卫生审查：同意□ 不同意□ 审核日期：□□□□年□□月□□日 竣工验收： 合格□ 不合格□ 验收日期：□□□□年□□月□□日 报告单位： 报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日 期： 经常性卫生监督信息卡 被监督单位（个人）： 注册地址： 地址： 行政区划代码：□□□□□□ 被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□ 被监督单位经济类型代码：□□ 基本情况 法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 专业类别 公共场所卫生（可多选）： 宾馆□ 饭馆□ 旅店□ 招待所□ 车马店□ 咖啡馆□ 酒吧□ 茶座□ 公共浴室□ 理发店□ 美容店□ 影剧院□ 录像厅（室）□ 游艺厅（室）□ 舞厅□ 音乐厅□ 游泳场（馆）□ 展览馆□ 博物馆□ 美术馆□ 图书馆□ 商场（店）□ 书店□ 候诊室□ 候车（机、船）室□ 生活饮用水卫生：（1）集中式供水：公共供水（城市□ 乡镇□ ） 自建设施供水□ 分质供水□ （2）二次供水□ （3）涉及饮用水卫生安全产品生产企业□ 传染病防治：疾病预防控制机构□ 医疗机构□ 采供血机构□ 消毒产品生产 单位□ 消毒产品经营单位□ 餐饮具集中消毒单位□ 公共场所□ 生活饮用水□ 学校□ 其他有关单位□ 个人□ 学校卫生：小学□ 初级中学（包括九年一贯制学校）□ 高级中学（包括职业中学、十二年一贯制学校、完全中学）□ 普通高校□ 职业（放射）卫生技术机构：化学品毒性鉴定机构□ 职业健康检查机构□ 职业